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工伤死亡赔偿协议书

工伤死亡赔偿协议书篇1

甲方：××xxx公司

法定代表人：××，职务：××

乙方：

1、××，××之妻。身份证号码：………。

2、××，××之子，身份证号码：………。

3、××，××之父。身份证号码：………。

4、××，××之母。身份证号码：………。

乙方××之夫××系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日发

生工伤事故，因医治无效于xxxx年x月xx日死亡。xx，性别，岁，

身份证号码：xxxxxxxxxxxxxxx，供养亲属及直系亲属身份情况：

父亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住

址：；

母亲：xx，年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住

址：；

配偶：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

子女：年龄：xx岁，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；

为妥善解决××死亡善后事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和

国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，本着平等协商、互

谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

一、赔偿金额：

甲方向乙方支付各项赔偿金共计万元，该费用包含依照《工伤

保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、

供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等，双方对该数据依法进行了核

算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，

除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

乙方及其近亲属自愿放弃基于xxx工伤死亡所产生的各项权利

及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何

形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否

则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。

二、付款方式和期限：

甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现

金支付，乙方开具收款收条。该款项在乙方的分配方式为：xxx人民

币元，xxx人民币元，xxx人民币元，xxx人民币元，乙方各位

成员不持异议。如由此引发争议，概由乙方自行负责，与甲方无关。

三、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款。乙方

违约的，需支向甲方支付人民币元作为违约金。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当

向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通

讯费、律师费等。

3、乙方保证在签署本协议时，确认其为xxx的全部直系亲属，

并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利

义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，

并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。

四、其他

1、甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，

任何一方均有权将争议提交甲方所在地人民法院诉讼解决。

2、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

3、本协议一式份，甲乙双方各执份，自双方签章之日起生效。

甲方(签章)：乙方签字：

年月日年月日

附件：1.户口簿复印件；2.父母配偶身份证复印件。

工伤死亡赔偿协议书篇2

甲方：

乙方：

法定代表人：

职务：

丙方：

身份证号码：

甲方罗××之妻陈××系乙方工人，因工作原因于年月日发生

工伤事故，因医治无效于年月日死亡。为妥善解决陈××死亡善后

事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成

协议如下：

一、丧葬事宜：

甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费

用由乙方支付。（全部救治费