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增强老年疾病诊治能力行动方案

“十三五”时期，卫生健康等部门砥砺创新，积极推进老龄健康事业，

深化体制机制改革，各项工作取得了新的进展，为进一步提高老年人健康水

平奠定了坚实基础。健康中国行动老年健康促进行动全面启动，各项工作顺

利推进。包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁

疗护六个环节的老年健康服务体系初步建立，医养结合稳步发展。

一、以连续性服务为重点，提升老年医疗服务水平

增强老年疾病诊治能力。在医疗机构推广多学科诊疗模式，加强老年综

合征管理，对住院老年患者积极开展营养不良、跌倒、肺栓塞、误吸和坠床

等高风险筛查，在二级及以上综合性医院、康复医院、优抚医院、护理院、

医养结合机构开展老年综合评估服务，推动老年医疗服务从单病种模式向

多病共治模式转变。强化基层医疗卫生机构老年人常见病、多发病和慢性病

诊治能力，为老年人提供综合、连续、协同、规范的基本医疗服务。推进老

年医学专科联盟建设，通过专科共建、教育培训协同合作、科研和项目协作、

中医与西医协作等多种方式，提升老年医疗服务能力和管理水平。

加强康复和护理服务。充分发挥康复医疗在老年健康服务中的作用，为

老年患者提供早期、系统、专业、连续的康复医疗服务，促进老年患者功能

恢复。鼓励各地以基层医疗卫生机构为依托，积极开展社区和居家康复医疗

服务。增强中医药康复服务能力，到2025年，三级中医医院设置康复（医

学）科的比例达到85%以上。推广康复医师、康复治疗师、康复辅具配置

人员团队协作模式。建立覆盖老年人群疾病急性期、慢性期、康复期、长期

照护期、生命终末期的护理服务体系，完善以机构为支撑、社区为依托、居

家为基础的老年护理服务网络。鼓励有条件的基层医疗卫生机构为老年患

者提供居家护理、日间护理服务。

发展安宁疗护服务。稳步扩大安宁疗护试点，完善安宁疗护多学科服务

模式，提高临终患者生命质量。根据医疗卫生机构的功能和定位，推动相应

医疗卫生机构合理开设安宁疗护病区或床位，按照“充分知情、自愿选择”

原则，为疾病终末期患者提供疼痛及其他症状控制、舒适照护等服务，对患

者及家属提供心理支持和人文关怀。发展社区和居家安宁疗护服务。建立医

院、基层医疗卫生机构和家庭相衔接的安宁疗护工作机制和转诊流程。建立

健全安宁疗护服务涉及的止痛、麻醉等药物配备和监管制度。

创新连续性服务模式。鼓励康复护理机构、安宁疗护机构纳入医联体

网格管理，建立畅通合理的转诊机制，为网格内老年人提供疾病预防、诊断、

治疗、康复、护理等一体化、连续性医疗服务。加大居家医疗服务支持力度，

鼓励有条件的医院和基层医疗卫生机构为有医疗服务需求且行动不便的高

龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老

年患者提供家庭病床、上门巡诊等居家医疗服务，健全居家医疗服务的风险

防控机制，完善价格等相关政策。鼓励医疗卫生机构应用互联网等信息技术

拓展医疗、护理、康复等服务空间和内容。

二、促进健康老龄化的科技和产业发展

加强老年健康科学研究。加强衰老机制的基础性研究，加强老年慢性病

和共病诊疗技术、老年康复护理技术、老年功能维护技术等应用性研究，提

升老年重大疾病防治水平。加强适宜技术研发推广，定期发布老年健康适宜

技术产品目录，发展老年神经、睡眠等监测与干预相关技术及产品，发展适

宜居家、社区应用的老年健康促进评估、诊断、监测技术与产品。支持老年

健康技术研发基地和科研应用转化平台建设。

推动老龄健康产业可持续发展。推动老年健康与养老、养生、文化、旅

游、体育、教育等多业态深度融合发展，大力推动老年健康领域新产业、新

业态、新商业模式发展。支持新兴材料、人工智能、虚拟现实技术等在老年

健康领域的深度集成应用与推广。支持医疗卫生机构、企业、科研院所加强

医工协同发展，研发老年人医疗辅助、家庭照护、安防监控、残障辅助、情

感陪护、康复辅具等智能产品和可穿戴设备，提升产品的适老化水平，推进

老年产品市场提质扩容。发展健康管理与服务、健康检测与监测等智慧健康

养老服务。建立健全相关标准，规范老年用品和为老服务市场。加大监管力

度，切实维护老年人权益。

强化信息化支撑。建立老年健康数据的收集和发布机制。充分运用互联

网、物联网、大数据等信息技术手段，创新服务模式，提升老年健康智能化

服务质量和效率。依托国家全民健康信息平台，完善全国老龄健康信息管理

系统，整合各类老年健康相关数据，实现信息共享，为服务老年人提供信息