学生视力健康档案.docxVIP

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中小学学生视力健康档案

基本姓 名 性 别 年 龄

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?读写时坐姿不正确?

?读写时坐姿不正确

?挑食、偏食

?家族遗传性近视

?做作业时光线不充足

?营养不良(偏瘦或偏胖)

?家族高度近视

?阅读距离过近

?喜爱户外运动

?父母双方近视

?走路或乘车看书

?敏感体质

父:

?眼保健操不认真

?其他:

母:

?长时间使用电子产品

?其他

档案

遗传因素(可多选)

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(电脑、电视、手机、ipad等)

日期 裸视力(左眼) 裸视力(右眼) 备注

裸眼

视力检查

近视防控方案过程

防控效果

备注:有屈光不正家族史,单个眼睛近视度数300度(4.5)以上学生须填写此表。

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