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GB8878185555334563BT9125XW
创作编号：
创作者：凤呜大王*
机动车驾驶人身体条件证明
姓名
申 身份证请 明名称
申 人
申请/已具有的
请 信
准驾车型代号
人 息 邮寄
填 地址
性别 出生日期 国籍号码
档案编号
联系电话
报 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况
事 申□器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕 照片
□癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆
项 告□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病事
项□三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依
赖性精神药品成瘾尚未戒除
上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。
身高(cm) 辨色力
左眼□是
左眼
□是
□否
视 力
右眼
是否矫正
□是
□否 年 月 日
红绿色盲
□有 □无
（医疗机构章）
写左耳
写
听 佩戴助听装置
事
躯干和颈部
运动功能障碍
项 力 □是 □否 右耳
□有 □无
上
左上肢 下 肢 左下肢
肢
右下肢
右下肢
右上肢
双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否
能够自主坐立
□是
□否
申请方式
□本人申请
□委托
代理申请
姓名
身份证明
名称
号码
委托代理人信息
联系地址
电话
申请人签字： 医生签字： 代理人签字：
填 表 说 明
一、使用黑色、蓝色墨水笔，用中文填写，字体工整，不得涂改。二、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”。
三、本表所设各栏均应认真填写，不得空项。其中，“本人申告事项”栏和“本人签字”必须由本人填写；“医疗机构填写事项”栏和医生签字必须由经办的医生填写并签字，对于肢体不健全的，应当写明肢体缺失的部位和程度。“委托代理人信息”和“代理人签字”必须由代理人填写。
申请机动车驾驶证的身体条件
按照《机动车驾驶证申领和使用规定》（公安部令第123号）规定，申请机动车驾驶证的人，应当符合下列身体条件：
1、身高：申请大型客车、牵引车、城市公交车、大型货车、无轨电车准驾车型的，身高为155厘米以上。申请中型客车准驾车型的，身高为150厘米以上；
2、视力：申请大型客车、牵引车、城市公交车、中型客车、大型货车、无轨电车或者有轨电车准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表5.0以上。申请其他准驾车型的，两眼裸视力或者矫正视力达到对数视力表4.9以上；
3、辨色力：无红绿色盲；
4、听力：两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向。有听力障碍但佩戴助听设备能够达到以上条件的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车准
驾车型的机动车驾驶证；
5、上肢：双手拇指健全，每只手其他手指必须有三指健全，肢体和手指运动功能正常。但手指末节残缺或者右手拇指缺失的，可以申请小型汽车、小型自动挡汽车、低速载货汽车、三轮汽车准驾车型的机动车驾驶证；
6、下肢：双下肢健全且运动功能正常，不等长度不得大于5厘米。但左下肢缺失或者丧失运动功能的，可以申请小型自动挡汽车准驾车型的机动车驾驶证。右下肢、双下肢缺失或者丧失运动功能但能够自主坐立的，可以申请残疾人专用小型自动挡载客汽车准驾车型的机动车驾驶证；
7、躯干、颈部：无运动功能障碍。
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创作编号：
创作者：凤呜大王*
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