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口腔拔牙手术知情同意书文档(规范版)

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口腔拔牙手术知情同意书文档(规范版)

前言：合同是民事主体之间设立、变更、终止民事法律关系的协议。依法成立的合

同，受法律保护。本文档根据合同内容要求和特点展开说明，具有实践指导意义，

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拔牙同意书牙拔除术是口腔颌面外科的常见手术。在拔

牙过程中，医生需要综合分析病员的身体状况，以利决定是否

实行拔牙术和拔牙时间。因此希望病员认真填写以下事项。在

“有”上打“∨”。如果病员隐瞒病史，造成不良后果，由病

员自行负全责。

姓名________性别________年龄________职业

__________

籍贯______________________住址

_________________________

1．有无拔牙史（有无）

2．有无药物及麻醉过敏史（有无）

3．有无血液病（血友病。血小板减少性紫癜。白血病。

贫血等）（有无）

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4．有无心脏病。高血压。肝脏病。肾脏病。糖尿病。甲

亢。口腔恶性肿瘤等疾病（有无）

5．是否处于月经期或妊娠期（是否）

6．是否空腹（是否）

7．是否急性炎症期（是否）

在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，

局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症。晕

厥。牙根折断。软组织损伤。邻牙或上牙损伤。牙槽骨及下颌

骨骨折。颞下颌关节脱位。上颌窦穿孔。下颌管损伤。拔牙后

出血。拔牙后感染。皮下气肿等并发症，如出现拔牙并发症病

员应积极主动配合医生进行治疗。

经治医生：_____________

同意拔牙病员：_________

______年______月_____日

_________________口腔科

拔牙注意事项

1．紧咬纱球1小时后，轻轻吐出

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2．24小时以内不能刷牙，注意休息，少说话，不食过热

食物，不洗热盆浴，不用舌允拔牙创面。

3．24小时吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即

到医院复珍，

4．拔牙后出现感染。疼痛可口服抗生素及止痛药或到医

院复珍。

6．一般拔牙后2－3月需镶假牙。

__________口腔科

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