5山东省0-3岁儿童保健服务规范.docxVIP

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儿童基本信息

??儿童姓名:??性?别:1、男；2、女；□

出生日期:

建档时间:

?父母或监护人情况：

父亲姓名:?年龄：?岁??联系电话：

工作单位：

??母亲姓名:年龄：?岁??联系电话：

工作单位：

??监护人姓名:??年龄：?岁??联系电话：

工作单位：

??住址:

??邮政编码:

??建档单位:??电??话：

??托幼机构:????电??话：

出生情况记录

分娩时孕周??????地??点:

时??间：时分?????

第胎????第产???胎数：胎??

分娩方式：

新生儿情况：体?重：kg????????身?长：cm

窒息：1）无，?2）有□???

复苏措施：

Apgar评分：1分钟分??5分钟分???10分钟分

出生缺陷：1）无，?2）有□???诊断：

喂养情况：第一次授乳在生后小时??喂养方式:

吃奶:

疾病情况及处理

新生儿疾病筛查

是否已做甲状腺功能低下和笨丙酮尿症两种疾病筛查:1、是□2、否□

初筛日期：?结果：PKU??甲低：

复筛日期：结果：PKU??甲低：

诊???断：

是否已做听力筛查:

初筛日期:?结果：OAE????声阻抗:

复筛日期：??结果：OAE40hz-aerp(R):

40hz-aerp(L):?ABR(L):?ABR(R)：?

诊断:

新生儿访视记录

访视日期:访视次数:实足日龄：

喂养：

食欲:大便性状:吸吮力:

方式:睡眠情况:体重(kg):

体?温: