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甲级病历判定标准

医院病历质量等级评定标准（2014版）

为了进一步强化病历书写质量，提升病历内涵，根据国

家卫计委病历书写规范、中医药管理局中医病历书写规范、

上海地区病历质量考核评价标准及上海市中医药发展办

公室中医病历书写要求的相关规定制定龙华医院病历质

量等级评定标准及考核细则。

病历质量等级评定标准

1.甲级病历＞90分，乙级病历75-90分，丙级病历＜75

分

2.出于医疗安全考虑，凡有下列情况者，直接可判定为

乙级病史：

（1）首页医疗信息未填写

（2）入院记录或首次病程记录无体格检查

（3）缺有创性操作记录（胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿

刺、腰椎穿刺、肾穿刺、肝穿刺、肺穿刺、心包穿刺、内

镜检查治疗、心导管检查、起搏器安装、骨伤科穿刺牵引

等）

（4）缺出院（死亡）记录或未按时完成出院（死亡）记

录

（5）手术、有创操作或治疗、麻醉、输血病历，缺患者

知情告知同意书

（6）中等以上择期手术无术前讨论记录、术前小结、手

术记录、麻醉记录

3.出于医疗安全考虑，凡有下列情况者，直接可判定为

丙级病史：

（1）虚构病情，伪造病史

（2）无入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完

成

（3）首次病程记录未在患者入院后8小时内完成

（4）患者入院（或转科患者转入）48小时内无首次主治

查房记录、一周内无首次主任查房记录

4.每份病历评分采取百分制