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上海中大肿瘤医院
术中快速冷冻切片病理检查患方知情同意书
患者姓名： 性别： 年龄： 病区： 床号： 住院号：
术中快速冷冻切片病理检查是将手术中切取送检的病变组织，速冻后制成切片在显微镜下进行组织学观察。其目的是初步确定病变性质或确定手术边缘等情况，为临床医生确定术中治疗方案提供参考意见。但由于冰冻制片取材局限，时间短，同时在冷冻切片时因低温冷冻，使组织和细胞变异性较大，致使冷冻切片诊断的准确性收到限制。因此，先将有关事项告知如下：
1、单件标本冷冻切片诊断需要在30分钟内完成，复件标本以此类推。
2、对于部分难以作出明确诊断的病例，允许延迟诊断，或等待石蜡切片报告。
3、由于取材的局限性，有时冷冻切片结果可能与最后常规石蜡切片报告不一致。
4、冷冻切片快速病理检查仅作为临床手术治疗的参考，不能作为最终病理诊断。最后的病理诊断需要根据石蜡切片作出。
以上情况提请患者和家属仔细阅读并理解后再签字，并有权选择是否做手术中冰冻切片检查。患者和家属阅读并理解后却拒绝签字者，病理医生可以拒绝为患者作术中快速冷冻切片病理检查。
主管医师已向我详细交代了术中快速冷冻切片病理检查的重要性及其注意事项，并且我已仔细阅读上述条款并准确理解其中的含义，同意接受术中冷冻切片快速病理检查。如术中冷冻切片快速病理检查结果同最后常规病理结果不一致，导致治疗方案及治疗结果变化，承诺不以此为由追究病理医生和医院的责任，且不以此为由拒付医疗费。
患方选择意见： □同意 / □不同意（请选择一项），并签字为证。签字人： 联系电话：
签字人与患者关系：
（备注：如患者对自己所患疾病已知情，应由本人签字，如患者家属要求对患者疾病进行保密，则由患者亲属或被授权委托人签字。患者亲属或被授权委托人应提供患者本人签署授权委托证明书。）
时间： 年 月 日
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