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重庆济安医院

患者自带药品使用知情同意书

尊敬的患者：

药品作为特殊商品，其质量关系到患者的安全，药品质量的保证在于

药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通

环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者自带药品真伪、来

源是否合法；储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可

能会造成过敏反应、不良反应等严重后果，造成患者的人身损害。为保证

患者用药安全，现做出如下知情告知：

一、患者病情如确需使用，而本院又不能提供，患者愿意自带的，必

须自愿签写【自带药品使用知情同意书】。

二、若因应用该药出现不良反应及不良后果，责任由全权患方承担；

但如果治疗过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，

即用药中实行三查七对，用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行

抢救义务，但相关费用及不良后果由全权患方承担。

三、患者必须严格按照【药品说明书】存放要求，妥善保管好自己的

药物，医院对药品存放问题有异议的，可拒绝处理。

四、以下情况我院拒绝使用，敬请谅解。

1、拒绝签署【患者自带药品使用知情同意书】的；

2、不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的（正规医院处方和发

票）；

3、不能提供药品的合格证书的；

4、所带药品标签不清或无药品说明书的；

5、需特殊保管的药品如：冷藏，闭光等，不能提供符合规范存放条件

的；

6、过期或一个月内到效期的；

7、国产药品无国药准字号的；

8、进口药品未标明进口药品注册证号的；

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9、可疑、来路不明的。

五、凡是药品均可能有副作用：对特殊体质的病人则更为明显，其不

良反应可引起各种不良后果：

1、输液反应:如寒战、发热、抽搐、呼吸困难等；

2、过敏反应:如皮疹、瘙痒等，严重者可出现过敏性休克；

3、呼吸道症状:如恶心、呕吐、腹泻、便血等；

4、神经精神症状:如头晕、头痛、听力下降等；

5、心、肺、肝、肾等重要器官损害；

6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。

科室患者姓名年龄性别

临床诊断

药品生产有效数药品使用使用

规格批号

名称厂家期量来源方法原因

经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要、

治疗方便；我主动要求在重庆市济安医院输注自带药品，并自愿承担由此

产生的一切风险及不良后果，签字为证。

病人意见:

签名：

病人监护人意见：医师签名：

签名：签字日期：年月日

关系：

签字日期：年月日

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