儿科病历的规范填写与管理.pptx

儿科病历的重要性儿科患者的病历记录是保证儿童医疗质量的重要基础。它不仅记录了患儿的症状、检查和诊治过程,还体现了医生的诊疗思路和医疗水平。病历信息的完整性和准确性直接影响诊断和治疗的效果,关系到患儿的生命安全。B作者

儿科病历的基本组成部分个人基本信息，包括姓名、年龄、性别、出生日期等。主诉和现病史，记录患儿就诊的原因和症状发展过程。既往病史，包括重要疾病、手术史、预防接种情况等。家族史，记录患儿近亲血缘关系的主要疾病史。体格检查，记录仪器检查和专科检查发现的异常情况。诊断依据，包括实验室检查、影像学检查等的结果。初步诊断，阐述诊断依据和推导诊断结论的思路。治疗措施，记录治疗方案、用药、手术等