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第

病历委托书10篇

病历委托书1

委托人(患者本人)：

有效证件号码：

性别年龄联系电话：

受托人：

有效证件号码：

性别年龄联系电话：

与患者关系：

□配偶□朋友□其他□子女□父母□其他近-亲属□同事

本人于年月日因病住院。本人郑重委托由作为我的代理人复印本人医院住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的.后果，由患者本人承担。复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日

患者签名：(手印)年月日

受托人签名：(手印)年月日(附双方身份证及关系证明复印件)

病历委托书2

委托人（患者本人）：____________

性别：______

年龄：______

有效证件号码：____________

住址：__________________

受托人：____________

性别______

年龄：______

联系电话：____________

有效证件号码：____________

住址：__________________

与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于____________年______月______日因病住院。本人郑重委托由______

作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

患者签名：____________（手印）

____________年______月______日

受托人签名：____________（手印）

____________年______月______日

病历委托书3

委托人姓名：____________

身份证号码：____________

受委托人姓名：____________

与委托人关系：____________

身份证号码：____________

委托代办事项权限：____________

代理复印自（____________年______月______日至____________年______月______日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：

本项委托授权的有限期为：自签署日至____________年______月______日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：____________（签字手印）

受委托人签名：____________（签字手印）

____________年______月______日

病历委托书4

委托人：某某-x性别:某某身份证号:某某---某某被委托人：某某-x性别：某某身份证号:某某---某某

本人因顺产，不能亲自办理出院患者病案复印的相关手续，特委托某某-x作为我的合法代理人，全权代表我办理相关事项，对委托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，我均予以认可，并承担相应的法律责任。委托期限：自签字之日起至上述事项办完为止。

委托人：

年月日

病历委托书5

委托人姓名：身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）

受委托人签名：（签字手印）

年月日

（附双方身份证及关系证明复