瓣膜置换术疑难病例讨论.docx

汇报病史：患者，女，53岁，因“反复胸闷、气促6+年，加重3+月”于2020-12-0115:08入院。病史特点：患者中年女性，病程长，此次起病急；主要临床表现：胸闷、气促，活动后症状加重，且症状逐渐加重，既往史、个人史无特殊；查体：T36.7℃，P94次/分，R20次/分，BP118/80mmHg，体重55kg，身高：155cm，心率105次/分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及舒张期隆隆样杂音，其余瓣膜未见明显杂音，无心包摩擦音。脉搏平缓细弱，无毛细血管搏动征，无枪击音及水冲脉。，双下肢膝关节以下明显水肿。4、辅助检查：2020年11月28日我院心脏彩超提示：风湿性心脏瓣膜病；二尖瓣狭窄（重度），主动脉瓣增厚伴反流（重度），三尖瓣反流（重度），肺动脉瓣反流（轻度），心包积液（少量），肺动脉高压（重度），左房、右房增大、右室偏大，肺动脉增宽，左室收缩功能测值减低。心电图提示：异位心律、快速型心房纤颤、频发室性期前收缩、心脏呈逆钟向转位、心电轴右偏、T波改变。腹部B超提示：1、胆囊壁水肿；2、肝实质回声稍增粗；三支肝静脉偏宽；3、腹腔积液。入院后完善相关辅助检查：胸片提示：1.双肺纹理增多。2.心影增大，建议结合超声。动态心电图提示：异位心律，普通型心房纤颤伴室内差异性传导，频发室早，T波改变，出现189次长间歇。血凝分析：凝血酶原时间14.8S，传染病血清学无明显异常。双下肢彩超提示：双下肢血管超声未见明显异常。腹部B超提示：肝实质回声稍增粗。复查心脏彩超提示：风湿性心脏病：二尖瓣狭窄（重度），主动脉瓣增厚伴反流（中度），三尖瓣反流（轻度），心包积液（少量），肺动脉高压（轻度），左房增大、左室偏大，肺动脉增宽，静息状态下左室壁整体远端欠协调，左室收缩功能测值减低。颈动脉彩超提示：右侧椎动脉细小，流速减慢，血流阻力指数增高。腹部B超提示：肝实质回声稍增粗；双下肢血管彩超：双下肢血管超声未见明显异常。患者麻醉分级III级，心功能纽约分级III级。气道mallampati分级II级。术中性动静脉穿刺置管，监测IBP、CVP等手术过程：患者于气管插管全麻下行了体外循环下主动脉瓣+二尖瓣机械瓣置换术+三尖瓣成型环植入术+临时起搏导线植入术，术前患者行右侧颈内静脉穿刺、测压。术中持续泵注多巴胺和硝酸甘油。手术进行到3小时，患者停体外循环，体外循环时间150分钟，开始心脏复跳，患者心电图多次出现室颤，给予除颤及药物处理，患者皮肤潮红，发生荨麻

疹及血管神经性水肿初步诊断为过敏性休克。静脉注射肾上腺素100ug，地塞米松20mg和甲泼尼龙160mg，静脉输注乳酸林格氏溶液。20ml/min，持续输注肾上腺素0.05~0.08ug/kg/min，NBP80-100/30-45mmHg,HR100~110bpm,窦性心律，SpO296~100%，生命体征逐渐平稳。术毕送往外科监护室。术后5天拔管，术后27天出院。

主治医师：针对这一次主题，我们把重点放在过敏性休克定义是什么，高危因素有哪些？临床表现？如何诊断和治疗?

规培医师：过敏性休克或严重过敏反应，属于1型超敏反应。它是临床免疫学方面最紧急的事件，现在描述为一组包括免疫或非免疫机制、常常是突发的、涉及多个靶器官的严重临床症状，是一个具有多种诱发物、致病机制不尽相同的临床综合征。高危因素包括：既往麻醉药物过敏史过敏性哮喘、其他药物/食物过敏、日用品过敏、合并特异性疾病。该患者过敏性休克大概率考虑药物过敏来源。

住院医师：临床表现包括：AB-AirwayandBreathing气道水肿唾液、痰液等分泌物增多，喉痉挛，支气管痉挛，哮鸣音、湿啰音。C-Circulation低血压甚至休克，心动过速、过缓及其他严重心律失常，严重时发生循环衰竭D-Disability恐惧感、烦躁不安、头晕，意识不清、昏迷，恶心呕吐、腹痛腹泻，甚至大小便失禁E-Exposure皮肤潮红，各种皮疹，血管性水肿

主治医师：过敏反应分级：Ⅰ级仅表现为皮肤潮红、出现斑丘疹和荨麻疹；Ⅱ级除皮肤症状外，出现低血压、心动过速；呼吸困难和胃肠道症状；Ⅲ级出现皮肤症状；心动过速或心动过缓和心率紊乱；支气道痉挛和胃肠道功能紊乱；Ⅵ级心脏停搏。

主治医师：诊断：1、既往史及临床表现2、组胺(大于9nM)3、类胰蛋白酶4、特异性IgE抗体5、皮肤试验6、嗜碱性细胞活化试验。治疗原则：立即停止手术，稳定循环：肾上腺素+扩容，缓解支气管痉挛：1.吸氧，必要时机械通气；2.沙丁胺醇/异丙托溴铵；3.氨茶碱等静脉注射肾上腺皮质激素：氢化可的松/甲强龙抗组胺药物