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个案护理病例展示本次个案护理病例展示,通过详细介绍一名患者的诊疗历程,展示护理过程中的各项措施及成效,为同行提供学习和交流的机会。by茅弟

病人基本信息患者张某,女性,45岁,江西省南昌市人。患者既往体健,有2型糖尿病病史10年,此前一直定期就诊并规律服药控制良好。近期因胸闷气短就诊于我院内科,经相关检查后被确诊为急性心肌梗死。

主诉及病史患者张女士反映最近2周来出现明显的胸闷、气短症状,尤其是行走或上楼时情况加重。同时伴有心悸、乏力等表现。查体时血压偏低。既往有10年的2型糖尿病病史,一直规律服药控制良好。近期症状明显加重,遂前来我院就诊。

体格检查全身检查：身高163cm，体重65kg，体重指数(BMI)24.4,属于超重范畴。皮肤、粘膜色泽正常,无明显浮肿。胸部检查：呼吸节奏平稳,呼吸音减弱,未闻及干湿性啰音。心率约80次/分,心律规则,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹部平坦,无压痛、包块。肝脾未触及肿大。肢体检查：四肢活动自如,无明显肌力、感觉障碍。足背动脉搏动明显减弱。神经系统检查：意识清晰,言语流利,大小便正常,肌力、肌张力及反射正常。

辅助检查血液生化检查：血糖控制欠佳,肝肾功能异常。心肌酶谱表明存在急性心肌梗死。心电图检查：显示急性前壁心肌梗死。T波倒置,ST段抬高。胸部X线：肺纹理及肺容量减少,心脏扩大。心脏超声：显示左室前壁运动明显减弱,射血分数降低。冠脉造影：发现左冠状动脉前降支管腔狭窄80%。

诊断依据患者具有明确的急性心肌梗死临床表现,包括持续性胸闷、气短等。辅助检查结果支持诊断,如心肌酶升高、心电图异常、心超显示左室前壁运动减弱等。冠状动脉造影确认左冠状动脉前降支存在80%管腔狭窄,符合急性心肌梗死的病理生理变化。患者既往有2型糖尿病病史,这也是导致其冠状动脉疾病的重要危险因素。综合病史、体格检查及辅助检查结果,符合急性前壁心肌梗死的诊断标准。

诊断根据患者的临床症状、体格检查以及辅助检查结果,我们诊断该患者为急性前壁心肌梗死。主要依据包括:持续性胸闷气短、心电图ST段抬高、心肌酶升高、心超显示左室前壁运动减弱、冠脉造影发现左冠状动脉前降支管腔狭窄80%等。此外,患者既往还有2型糖尿病病史,这是导致其早发冠心病的重要原因之一。综合各项检查结果,我们明确诊断为急性前壁心肌梗死。

护理评估充分了解患者的临床症状及诊断依据,评估其病情严重程度。评估患者既往的2型糖尿病病史及控制情况,分析其对心肌梗死的影响。关注患者的生命体征指标,如血压、心率、呼吸等变化,及时发现并处理异常情况。密切观察患者的心电图、心超及心肌酶谱等检查结果,评估心肌损伤程度。评估患者的活动耐量、进食情况、睡眠质量等,为后续护理措施提供依据。

护理诊断急性心肌梗死后缺血性心力衰竭：由于心肌大面积坏死导致泵血能力降低,易出现心力衰竭症状。急性心肌梗死后心律失常风险增高：如室性心动过速、室颤等,需密切监测并预防。焦虑和恐慌情绪：患者面临严重疾病诊断,存在焦虑和恐慌情绪,需提供心理支持。生活自理能力下降：病情严重影响患者的日常活动,需评估并提供康复护理。饮食营养不良：由于病情影响饮食摄入,需调整饮食结构,改善营养状况。

护理目标稳定患者生命体征，如血压、心率、呼吸等,确保心脏泵血功能得到快速恢复。预防和及时发现并处理可能出现的心律失常、心力衰竭等并发症,减少心肌损伤程度。帮助患者调节情绪,缓解其焦虑和恐慌心理,提高治疗配合度。评估并改善患者的生活自理能力及营养状况，促进早期康复。制定个体化的康复计划，指导患者进行必要的运动锻炼和饮食调理。

护理措施1生命体征监测密切监测患者的血压、心率、呼吸等生命体征指标,及时发现并处理异常情况,确保生命体征稳定。2心功能支持给予必要的药物治疗和辅助设备,如静脉补液、血管活性药物等,以改善心脏的泵血功能。3心律失常监测持续监测心电图变化,预防和及时处理可能出现的心律失常,如室性心动过速、心室颤动等。4营养支持评估患者的营养状况,调整饮食结构,补充必要的营养素,改善营养状况,促进伤口愈合。5心理护理提供情感支持,帮助患者缓解焦虑和恐慌情绪,增强治疗信心,提高治疗依从性。6早期康复评估并改善患者的生活自理能力,指导进行适度的锻炼,协助制定个体化的康复计划。

实施过程护理团队迅速采取一系列有针对性的措施。首先对患者进行密切监测生命体征，包括血压、心率和呼吸等指标。同时给予必要的药物治疗，如静脉补液、血管活性药物等，以改善心脏泵血功能。此外，持续监测心电图变化，及时发现并处理可能出现的心律失常。针对患者的营养状况，护理人员仔细评估并调整饮食结构,补充必要的营养素,促进伤口愈合。同时给予情感支持，帮助患者缓解焦虑和恐慌情绪,增强治疗信心,提高治疗依从性。最后,护理团队还评估和改善患者的生活自理能力，指