31.慢性肾衰竭诊治.pptxVIP

第五篇消化系统疾病第五章慢性肾衰竭（Chronicrenalfailure）学习目标掌握：慢性肾衰竭各期诊断与治疗方法，重点是非透析方法和延缓肾衰竭进展的方法熟悉：慢性肾脏病各期诊断与治疗，和慢性肾衰的病因诊断了解：慢性肾衰竭发病机制和血液净化疗法和肾移植内容提要概述病因和发病机制临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗概述慢性肾衰竭：是慢性肾脏病进展至疾病后期的一种临床综合征，以肾功能减退，代谢产物潴留，水、电解质酸碱平衡紊乱并产生各系统症状为主要表现慢性肾脏病的定义慢性肾脏病定义1.2.GFR＜60ml/（min·1.73m2）≥3个月，有或无肾损害分期和治疗计划分期和治疗计划分期特征GFR[ml/（min·1.732）]治疗计划1GFR正常或升高≥90CKD病因的诊断和治疗2GFR轻度降低60～89评估、延缓CKD进展；降低CVD风险3aGFR轻到中度降低45～59延缓CKD进展；评估、治疗并发症3bGFR轻到重度降低30～44延缓CKD进展；评估、治疗并发症4GFR重度降低15～29综合治疗，透析前准备5ESRD＜15或透析肾脏替代治疗慢性肾衰竭的常见病因原发性与继发性肾小球肾炎肾小管间质疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病）肾血管疾病遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎等）糖尿病肾病高血压肾小动脉硬化病因和发病机制健存肾单位学说病因肾单位不断破坏健存肾单位日益减少肾功能衰竭肾功能失代偿发病机制矫枉失衡学说（矫枉）GFR↓血中某物质（P）↑浓度正常（促进排泄）某因子（PTH）↑机体损害（失衡）发病机制肾小管间质损伤肾小球高滤过肾小管高代谢蛋白尿肾素-血管紧张素系统脂质代谢紊乱尿毒症症状尿毒症症状的产生，为多种致病因素综合作用的结果，除水、电解质酸碱平衡失调及内分泌紊乱外，各种代谢产物潴留起重要作用，这些代谢产物可统称为尿毒症毒素1.小分子物质尿素（含氮代谢产物）、肌酐（肌肉代谢产物）、胍类（甲基胍、胍基琥珀酸）、胺类和酚类（肠道细菌代谢产物）尿毒症症状2.中分子物质许多激素、多肽以及结合的芳香族氨基酸等3.大分子物质内分泌素如PTH、生长激素、促肾上腺皮质激素、胰岛素、胰高血糖素、胃泌素和肾素等临床表现早期无任何临床症状，晚期可出现各种症状（一）水、电解质及酸碱平衡紊乱水钠代谢紊乱钾代谢紊乱钙磷代谢紊乱镁代谢紊乱代谢性酸中毒临床表现（二）各系统症状1.胃肠道表现食欲不振（常见的最早期表现）恶心、呕吐口气常有尿味消化道出血病毒性肝炎（透析患者发病率较高）临床表现（二）各系统症状2.神经肌肉系统症状早期：疲乏，失眠，注意力不集中其后：性格改变，抑郁，记忆力减退，判断错误，M，N兴奋性增高，如肌颤，痉挛和呃逆。精神异常：淡漠，谵妄，惊厥，幻觉，昏迷周围神经病变：麻木烧灼感疼痛感，不安腿综合征，肌无力（近端）等透析性痴呆，透析失衡综合征临床表现（二）各系统症状3.血液系统表现贫血：正细胞正色素性贫血；原因主要是EPO↓出血倾向：①出血时间延长；②血小板第Ⅲ因子活力下降；③聚集和黏附能力下降；④凝血障碍WBC↓：WBC趋化，吞噬和杀菌能力下降，易感染临床表现（二）各系统症状4.心血管系统表现高血压和左心室肥厚心力衰竭尿毒症性心肌病心包病变血管钙化和动脉粥样硬化临床表现（二）各系统症状5.呼吸系统表现肺部感染间质性肺炎“尿毒症肺水肿”——X线特征性表现是肺门区中心性肺水肿，周围肺区正常，呈蝴蝶翼状分布临床表现（二）各系统症状5.呼吸系统表现胸膜炎单侧或双侧胸腔积液转移性肺钙化临床表现（二）各系统症状6.皮肤表现皮肤瘙痒（常见症状）面部肤色常较深并萎黄，有轻度浮肿感（尿毒症面容）下肢浮肿或皮肤粗糙、弹性差临床表现（二）各系统症状7.骨骼病变慢性肾脏病常有骨矿化和代谢异常，亦称之为肾性骨营养不良（1）高转化性骨病（2）低转化性骨病（包括骨软化症和骨再生不良）（3）混合性骨病临床表现（二）各系统症状8.内分泌失调空腹血胰岛素↑肾素、泌乳素及胃泌素水平↑促甲状腺素、睾丸素及皮质醇较正常↓甲状腺功能减退性腺功能减退生长发育障碍临床表现（三）营养物质代谢血白蛋白水平下降、营养不良：蛋白质摄入减少、丢失及分解增多糖代谢异常，糖耐量减低高尿酸血症：当血GFR＜20ml/min，出现痛风性关节炎者少见脂代谢异常：高TG血症，HDL降低，VLDL和LDL升高；透析不能纠正脂代谢异常，故透析患者多过早发生动脉硬化临床表现（四）免疫功能障碍周围血淋巴细胞数减少，淋巴细胞转化率下降，各种免疫球蛋白降低，机体抵抗力差，易合并呼吸系统、泌尿系统和皮肤感染实验室和其他检查血常规，尿常规肾功能（Scr，BUN，Ccr