剖宫产瘢痕妊娠诊断PPT课件.pptx

剖宫产瘢痕妊娠的超声诊断CSP广州市红十字会医院超声科黄惠芳剖宫产瘢痕妊娠CSP定义指剖宫产术后再次妊娠时，受精卵在子宫内运行过快或过慢，在通过宫腔时直接着床在子宫峡部剖宫产瘢痕处的妊娠。一种特殊类型的异位妊娠，发生在子宫峡部，子宫体腔以外。不良结局：流产、大出血、子宫破裂、凶险型前置胎盘、胎盘植入。剖宫产术后子宫切口的解剖缺陷剖宫产手术损伤峡部内膜和肌层过紧过密缝合子宫切口导致子宫瘢痕愈合不良剖宫产瘢痕缺陷剖宫产瘢痕缺陷定义:剖宫产切口部位形成开口于宫腔的局部凹陷。位于前次剖宫产瘢痕处与宫腔相通内壁由子宫内膜与平滑肌组成剖宫产瘢痕缺陷形成机制剖宫产损伤子宫峡部内膜基底层，肌层连续性中断,造成肌层缺陷和纤维组织、血管增生。疤痕部位形成裂隙或窦道与宫腔相通，局部积液、炎症，导致疤痕愈合不良。瘢痕缺陷临床表现非孕期：轻者无明显症状,重者出现月经周期正常,但经期延长、阴道淋漓出血、甚至下腹隐痛。妊娠期：孕囊着床于剖宫产瘢痕处，此处子宫肌层薄弱，绒毛与底蜕膜不能紧密相连，甚至出现分离，从而出现不规则阴道流血，阴道流血可以点滴状或突发性大出血，常发生在人流或清宫术中，甚至难以控制，严重时发生子宫破裂。瘢痕缺陷超声表现子宫下段前壁切口处见液性暗区暗区与宫腔相通瘢痕子宫肌层菲薄病例1剖宫产子宫疤痕缺陷病例2剖宫产子宫疤痕缺陷剖宫产瘢痕缺陷分型轻度，浅“V”型凹陷子宫下段切口瘢痕处肌层裂隙状缺损，内膜与肌层、浆膜层连续，肌层厚度3mm,缺损深度平均为3.0mm（2.0-6.0mm）剖宫产瘢痕缺陷分型中度，锲形假腔：子宫下段切口瘢痕处肌壁缺损接近浆膜层，肌层菲薄，浆膜层走向平整连续，肌层厚度3mm,缺损深度平均为7.0mm（5.0-9.0mm）剖宫产瘢痕缺陷分型重度，憩室切口处向疝囊样向外突出，肌层几乎消失或仅见浆膜层，子宫浆膜层连续，局部外凸。CSP病因与发病机制病理基础：不同程度的剖宫产子宫瘢痕缺陷受精着床：受精卵通过宫腔着床子宫峡部前壁，绒毛滋养层血管直接侵入子宫瘢痕处肌层，不断生长，由于此处肌层薄弱，绒毛容易侵蚀植入肌层，造成胎盘植入，导致严重并发症，一旦流产（无论自然或计划流产）均会发生不同程度的出血，甚至难以控制，最终子宫破裂。CSP分型与结局内生型：孕囊向宫腔和峡部生长，不易早期发现，可进展孕晚期，最终发生凶险型前置胎盘或胎盘植入，发生难以控制大出血，子宫破裂。外生型：孕囊植入瘢痕，向肌层深部，甚至膀胱、腹腔生长，妊娠早期导致子宫破裂。CSP临床表现38.6%患者以无痛性阴道出血为首发症状，出血可为点滴出血或大量出血15.8%患者伴轻中度腹痛8.8%患者表现为单纯下腹痛36.8%患者基本无明显症状，只是在超声检查时偶然发现CSP症状的出现早晚不一，最早孕5周，晚至孕16周，为7.5---12.5周之间。CSP诊断1.经阴道彩超是CSP首选诊断方法，目前大多数文献报道CSP的确诊都是依赖于经阴道超声，超声检查的诊断敏感度达85.5%,更有国外学者认为超声诊断可以成为CSP诊断的金标准。[1]2.MRI检查可作为CSP的辅助检查手段。MRI对软组织分辨率高及多平面成像，并可以测量妊娠组织的体积，可以更直观立体的观察妊娠组织与子宫肌层的关系及于膀胱的距离，也可以用于CSP治疗后疗效观察，可以很好地衡量治疗效果。CSP诊断3.在超声等辅助检查难以确诊的可疑CSP病例时，可采用宫腔镜检查进一步诊断。4.人绒毛膜促性腺激素(hCG)：宫内正常妊娠时，hCG48h其浓度上升＞60%，当CSP时，hCG48h血液浓度上升＜50%。这一特征有助于CSP的早期诊断，但易与先兆流产、其他类型的异位妊娠等相混淆，只能作为CSP早期诊断的一项参考指标。单次指标无明确意义，需动态连续观察。5.组织病理学检查是诊断CSP的金标准。CSP超声诊断超声表现：宫腔内无孕囊宫颈管内无孕囊孕囊或混合性回声位于子宫峡部宫腔，靠近或突向峡部前壁膀胱和孕囊之间肌层薄弱或者消失，局部血流较丰富CDFI：孕囊或混合性包块周围可出现高速低阻信号，阻力指数（RI）一般0.4-0.5CSP超声诊断观察指标：宫腔、宫颈情况妊娠囊宫腔位置子宫切口处肌层回声、测量切口处肌层厚度及多普勒频谱分析CSP分型妊娠囊位置分型：1.位于切口处：大部分位于宫腔，妊娠囊与膀胱间存在肌层，切口处肌层血流不太丰富。2.陷入切口内：妊娠囊陷入切口内，切口处肌层菲薄，血流丰富。3.向膀胱突出：子宫疤痕处妊娠囊向浆膜层明显突起，向膀胱突出，子宫肌层消失。位于切口处陷入切口内向膀胱突出向膀胱突出病例3剖宫产子宫疤痕妊娠（切口处）向膀胱突出病例3治疗后复查病例4剖宫产子宫疤痕妊娠（切口内）病例5晚孕期凶险型前置