诊断学 呕血与黑便、黄疸.ppt

1．非结合胆红素增高（2）肝细胞摄取与结合能力障碍如Y、Z蛋白及或葡萄糖醛酸转移酶活力减低缺如，使正常代谢所产生的非结合胆红素不能转化为结合胆红素，引起血中非结合胆红素增高，出现黄疸，此种黄疸属特发性黄疸。如Gilbert综合征(肝细胞对非结合胆红素的摄取和结合功能缺陷)、（Grigler-NajjarSyndrome肝葡萄糖醛酸转移酶缺乏或活力不足），新生儿生理性黄疸等。2．结合胆红素增高因肝细胞胆汁分泌器原发性代谢性损害，使结合胆红素不能排泄至胆道，或因肝内的毛细胆管、肝外胆管、总胆管或壶腹部阻塞，胆红素反流入血，从而出现黄疸，此种黄疸属胆汁淤积性或梗阻性黄疸。见于：2．结合胆红素增高（1）肝外胆管阻塞如胆结石、胰头癌、胆管及总胆管癌、胆道闭锁等。（2）肝内胆管阻塞如肝内胆管结石、华支睾吸虫病等。（3）肝内胆汁淤积如药物性黄疸、病毒性肝炎、妊娠复发性黄疸、Dubin-JohnsonSyndrome、RotorSyndrome（有机阴离子先天排泌障碍）。3．结合与非结合胆红素均增高为肝细胞对胆红素的摄取、结合、排泻功能均受损所致的黄疸，又称为肝细胞性黄疸。见于各种肝病如病毒性肝炎，中毒性肝炎、肝硬化、肝癌及钩端螺旋体病等。第十节呕血黑便教学要求掌握呕血与黑便的病因及问诊要点熟悉呕血与黑便的临床表现及检查要点了解呕血与黑便的概念呕血消化道出血经口腔呕出，称为呕血，呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。可呈鲜红色、暗红色、咖啡色或黑褐色。呕血与黑便是上消化道出血的主要症状。便血消化道出血时，血从肛门排出、血呈鲜红、暗红或柏油样，或粪便带血，均称为便血。上消化道屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠。上消化道出血食管、胃、十二指肠、胰、肝胆病变、门脉高压及全身性疾病引起的上消化道出血。【病因】上消化道出血1．食管疾病如食管炎、食管贲门粘膜撕裂症、食管癌等。2．胃及十二指肠疾病消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变(急性应激性溃疡病和急性糜烂性胃炎)、胃癌及胃粘膜脱垂症、十二指肠炎等。3．肝、胆、胰腺疾病肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食管静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。下消化道出血1．小肠疾病局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或溃疡、急性出血性坏死性小肠炎等。2．结肠疾病溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。3．直肠疾病直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。4．肛门疾病痔、肛裂、肛瘘等。全身性疾患引起消化道出血①血液系疾病如再生障碍性贫血、急性白血病、DIC等凝血与止血功能障碍性疾病。②传染病或寄生虫病如流行性出血热、钩体病、急性重型肝炎、急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、钩虫病等。③其他尿毒症、肺心病（重症肺性脑病）、结节性多动脉炎、维生素C缺乏症、维生素K缺乏症等。上消化道出血的常见病因最常见病因1.消化性溃疡3.急性胃粘膜病变2.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌【临床表现】呕血与血便是消化道出血的主要表现，根据出血部位、出血量及出血速度的不同临床表现有差异。临床表现一般来说，有呕血者均有黑便，但有黑便者不一定有呕血；一般出血部位位于幽门以下常无呕血。如幽门以下的出血量大且速度快，出血可返流入胃引起呕血。如幽门以上的出血量小亦可无呕血而仅有便血表现为黑便。临床表现呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白经胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。临床表现便血的颜色取决于消化道出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。当上消化道出血，出血量在60ml以上，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便。临床表现柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。消化道出血且血液在肠道停留时间短或病变距肛门近多为暗红色或鲜红色血便。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。少数上消化道大出血的患者，早期无呕血或黑便，而表现为急性周围循环衰竭。【问诊要点】首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。排除食动物血、服用铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便，后者黑而不亮。1．呕血与咯血的鉴别??呕血咯血病史有胃病或肝硬化病史呼吸道疾病或心脏病史出血前症状恶心、上腹部不适咽喉发痒