帕金森中心CRF-评估用量表.doc

北京康复医院帕金森医学中心病例观察表

患者编号：

住院编号：

患者基本信息表

患者信息

患者注册编号：性别：男女

姓名：电话：

省份：

住址：

出生日期：年月日

是否为原发性帕金森病：是否

患者帕金森病持续时间：年

运动波动情况：开关现象剂末现象

异动症情况：有无

部位：类型：峰值剂末双向

部位：类型：峰值剂末双向

患者主要症状是否急需改进症状

震颤：

肌强直：

运动迟缓：

姿势及步态异常：

其他：

患者其他急需改进症状

患者HoehnYahr(修正)分期：期(DBS治疗前，开状态)

DBS治疗植入部位：

左

左右

侧：

侧：

STNGPiVim其他

STNGPiVim其他

DBS治疗IPG植入日期：年月日

DBS治疗前，针对PD治疗是否采用过其他手术治疗的方式：是否

其他PD手术治疗的名称：

手术日期：年月日

总表——评估用量表

一、MDS诊断标准

1、帕金森综合征诊断(两项均符合则诊断帕金森综合征)

1)运动迟缓

2)静止性震颤或强直

2、绝对排除标准(存在任何一项排除标准，则不能诊断帕金森)

1)明确的小脑异常，比如小脑性步态、肢体共济失调、或者小脑性眼动异常(持

续凝视诱发的眼震、巨大的方波急跳、超节律扫视)

2)向下的垂直性核上性凝视麻痹，或者选择性的向下的垂直性扫视减慢

3)在发病的前5年内，诊断为很可能的行为变异型额颞叶痴呆或原发性进行

性失语(根据2011年发表的共识标准)

4)发病超过3年仍局限在下肢的帕金森综合征的表现

5)采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导

的帕金森综合征一致

6)尽管病情至少为中等严重程度，但对高剂量的左旋多巴治疗缺乏可观察到的

治疗应答

7)明确的皮层性的感觉丧失(如在主要感觉器官完整的情况下出现皮肤书写觉和实体辨别觉损害),明确的肢体观念运动性失用或者进行性失语

8)突触前多巴胺能系统功能神经影像学检查正常

9)明确记录的可导致帕金森综合征或疑似与患者症状相关的其他疾病，或者基

于整体诊断学评估，专业评估医生感觉可能为其他综合征，而不是PD

3、警示标准

1)在发病5年内出现快速进展的步态障碍，且需要规律使用轮椅

2)发病5年或5年以上，运动症状或体征完全没有进展；除非这种稳定是与

治疗相关的

3)早期出现的球部功能障碍：发病5年内出现的严重的发音困难或构音障碍

(大部分时候言语难以理解)或严重的吞咽困难(需要进食较软的食物，或

鼻胃管、胃造瘘进食)

4)吸气性呼吸功能障碍：出现白天或夜间吸气性喘鸣或者频繁的吸气性叹息

5)在发病