颅内血管栓塞术的麻醉.ppt

关于颅内血管栓塞术的麻醉概述颅内动脉瘤是颅内动脉管腔局部的异常膨出部分，是一种常见的病死率极高的颅内血管性疾病，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。颅内动脉瘤目前治疗方法主要有外科手术和血管内介入栓塞治疗。外科手术治疗对患者创伤相对较大，恢复时间长，尤其对高龄患者术后愈后较差，麻醉风险极高。介入栓塞术逐渐成为首选方法。第2页,共25页，星期六，2024年，5月颅内动脉瘤栓塞治疗是在DSA下由动脉系统进入病变部位，进行弹簧圈填塞，使之引起栓塞，达到闭塞动脉瘤的目的。该手术虽然创伤小，疼痛轻，但由于操作精细，要求有较高的配合条件，因此需要进行气管插管全身麻醉以保证提供高质量、静止的径路图。第3页,共25页，星期六，2024年，5月手术过程要求适当的麻醉深度和施行控制性降压，以使动脉瘤壁松弛，减少破裂出血机会，保护脑功能，保证手术安全。第4页,共25页，星期六，2024年，5月麻醉前准备除术前常规禁食准备外，应对神经系统的功能做好完整、全面的评估，以利于术后对照。第5页,共25页，星期六，2024年，5月术前评测患者神经功能损害（Ｈｕｎｔ-Ｈｅｓｓ）分级标准：０级未破裂动脉瘤；Ⅰ级：无症状或轻微头痛；Ⅱ级：中-重度头痛，脑膜刺激征，颅神经麻痹；Ⅲ级：嗜睡，意识模糊，轻度局灶神经体征；Ⅳ级：昏迷，中或重度偏瘫，有早期去脑强直或自主神经功能紊乱；Ⅴ级：深昏迷，去大脑强直，濒死状态。

第6页,共25页，星期六，2024年，5月由于在手术室外麻醉，并且经常独自麻醉，周围的人对麻醉不熟悉，不能熟悉配合麻醉医生的工作，故麻醉设备、监护仪器使用前要仔细检查并且要准备好简易呼吸囊，以便在断电或氧气不足时使用；由于术中持续放射观察、照影，麻醉医师常常在手术室外观察，监护仪、麻醉机都要放在利于观察到的地方；第7页,共25页，星期六，2024年，5月各连接管道如麻醉机的螺纹管、微量泵的延长管要连接紧密，防止因脱落或药物、液体外漏而影响麻醉的平稳或意外发生；各种器械电源连接要紧密，以防突然断电而未发现。第8页,共25页，星期六，2024年，5月术前用药：鲁米那钠0.1g，阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg持续泵注尼莫地平控制血压及脑血管痉挛麻醉前用药第9页,共25页，星期六，2024年，5月麻醉诱导期颅内动脉瘤的介入治疗首要问题在于防止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂。统计表明，在麻醉诱导过程中发生动脉瘤破裂率为1％--4％，在手术中的发生率为5％--19％，一旦发生，病死率高达50％。第10页,共25页，星期六，2024年，5月在麻醉诱导过程中发生动脉瘤破裂的原因为血压骤升或气管插管呛咳所致，为避免此情况发生，常采用快速诱导插管，增大麻醉性镇痛药和（或）异丙酚剂量的方法加深麻醉，深麻醉下插管。气管插管套囊涂抹复方利多卡因乳膏可对声门及气管粘膜进行表面麻醉，也能降低患者的血压波动，苏醒期因气管插管刺激引起的呛咳也明显减弱。第11页,共25页，星期六，2024年，5月诱导用药：咪达唑仑0.03-0.05mg/Kg舒芬太尼0.3-0.5μg/Kg维库溴铵0.1mg/Kg依托咪酯0.3mg/Kg第12页,共25页，星期六，2024年，5月麻醉维持期（一）循环维持在整个麻醉过程中应维持适当的动脉瘤跨壁压(TMP)，TMP=MAP-ICP(颅内压)，正常TMP=脑灌注压(CPP)。围术期若MAP过高将增加动脉瘤的跨壁压，动脉瘤破裂的危险性增高。因此应维持适当低的MAP或收缩压，一般维持血压(100-120)／(60-80)mmHg，心率60-80次／min左右，可基本避免因血压过高引发的动脉瘤破裂。第13页,共25页，星期六，2024年，5月在血管造影及血管栓塞过程中，导丝的机械刺激易使临近部位血管收缩、痉挛。维持合适范围的血压和血容量是有效的预防措施之一。颅内动脉瘤介入手术创伤小，对患者的疼痛刺激不明显，丙泊酚和瑞芬太尼都为强效、短效的静脉麻醉药，能很好地满足手术的要求。第14页,共25页，星期六，2024年，5月临床研究表明，丙泊酚刺激组织细胞释放大量降钙素基因相关肽进入血液循环，缓解血管痉挛，改善供血，对脑血管起到调节保护作用。术中若出现不明原因的血压骤升和心动过速时，应考虑动脉瘤破裂，此时应先与手术者交换意见，采取动脉瘤破裂的紧急处理，应适当加深麻醉和快速控制性降压。第15页,共25页，星期六，2024年，5月术前术中可以适当应用右美托咪定，以使循环更加平稳。对于血压过高、难以控制的患者，术前、术中使用尼莫地平注射液，不但可以扩张脑血管，而且可以降压、减慢HR。尼莫地平控制性降压，起效快、维持时间短、