顽固性高血压原因与处理.ppt

诊断治疗建议2.排除假性抵抗患者是否依从治疗方案?获取家中、工作时或动态血压值以排除白大衣效应3.确认并逆转相关的生活方式因素肥胖；欠缺运动；过量摄入酒精；高盐、低纤维饮食第31页,共41页，星期六，2024年，5月诊断治疗建议4.停用干扰药物或将其减至最小剂量非类固醇类抗炎药(NSAID)拟交感神经药物(节食丸、解充血药、可卡因)中枢神经兴奋药物(哌甲酯、右旋安非他命、苯丙胺、去氧麻黄碱、莫达非尼)口服避孕药环孢素A促红细胞生成素糖皮质激素甘草麻黄第32页,共41页，星期六，2024年，5月诊断治疗建议5.筛查继发性高血压原因阻塞性睡眠呼吸暂停(打鼾、观察到呼吸暂停、白天睡眠过多)原发性醛固酮增多症(醛固酮/肾素比升高)慢性肾脏疾病(肌酐清除率30ml/min)肾动脉狭窄(青年女性、已知动脉粥样硬化性疾病、肾功能恶化嗜铬细胞瘤(发作性高血压、心悸、多汗、头痛)库欣综合征(满月脸、向心性肥胖、腹部条纹、肩胛间脂肪堆积)主动脉缩窄(肱动脉与股动脉搏动差异、收缩期杂音)第33页,共41页，星期六，2024年，5月诊断治疗建议6.药物治疗最大化利尿剂治疗，包括加用盐皮质激素受体拮抗剂联合应用不同作用机制的药物慢性肾病和(或)接受强效血管扩张剂(如米诺地尔)的患者可使用襻利尿剂

第34页,共41页，星期六，2024年，5月诊断治疗建议?7.转诊至专科医师已知患有或可疑患有继发性高血压的患者经6个月治疗血压仍未控制的患者

第35页,共41页，星期六，2024年，5月治疗要点非药物性建议包括减轻体重限盐减少酒精摄入增加体育锻炼高纤维低脂饮食等

第36页,共41页，星期六，2024年，5月治疗要点继发性高血压的治疗虽然相关临床研究的结果并不统一，但持续气道正压通气(CPAP)有可能改善阻塞性睡眠呼吸暂停患者的血压控制情况，尤其在重度睡眠呼吸暂停和已接受降压治疗的患者中尤为突出血管成形术在绝大多数情况下可改善肾动脉纤维肌性狭窄导致的高血压，但治疗后再狭窄的发生率为20%第37页,共41页，星期六，2024年，5月治疗要点药物治疗多药联合治疗方案随药物数量、治疗剂量复杂性及费用的增加，患者的治疗依从性容易下降，因此应尽可能简化方案，可采用每天1次的长效复合制剂。对于药物选择的具体建议如下:

第38页,共41页，星期六，2024年，5月治疗要点1.利尿治疗①在所有降压药物中，利尿剂是最有效的控制顽固性高血压的药物，多数高血压患者的血压控制不仅需要利尿剂，而且需要正确地使用利尿剂②血浆容量过多者，加用或调整利尿剂后可减少血浆容量，使血压得到有效控制，也可减少所需降压药物的数量③对于多数患者，长效噻嗪类利尿剂效果最佳，氯噻酮的降压效果优于氢氯噻嗪④对于慢性肾病(肌酐清除率30ml/min)患者，襻利尿剂对容量和血压的控制可能是必需的

第39页,共41页，星期六，2024年，5月治疗要点2.联合治疗①大量研究提示，联合使用两种不同种类的药物，可获得累加的降压效果，特别是对于噻嗪类利尿剂②对于已接受多种药物联合治疗者，盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯、阿米洛利，可进一步降低血压，且这些药物的安全性及患者耐受性一般良好③针对三种或更多药物联合治疗的研究甚少，依据经验而言，加用不同作用机制的药物较为合适，ACEI/ARB、钙通道阻滞剂与噻嗪类利尿剂的三联组合，降压效果及患者耐受性均较好第40页,共41页，星期六，2024年，5月感谢大家观看第41页,共41页，星期六，2024年，5月关于顽固性高血压原因与处理定义指尽管应用了≥3种的降压药物，患者血压仍不能达标，其中一种为利尿剂，而且所有药物的剂量均已达到最佳≥3种降压药物的规定并无理论依据，其目的是识别有可逆原因的高危患者控制不佳的高血压包括了药物依从性不佳和治疗方案不合理的患者和真正的顽固性高血压第2页,共41页，星期六，2024年，5月流行病学要点顽固性高血压患者血压未得到良好控制的原因多为收缩压持续升高顽固性高血压的危险因素包括老年、基线时血压水平较高、肥胖、盐摄入量过高、慢性肾病、糖尿病、左室肥厚、黑人及女性等。慢性肾病是对治疗抵抗的最强预测因子目前有关顽固性高血压的遗传学评估方法及研究资料都非常有限第3页,共41页，星期六，2024年，5月患病率不清楚，临床试验：20~30%降压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLHAT）入选了33000例患者研究结束后，27%的患者应用了≥3种降压药物。有49%的患者用1或2种降压药物能控制血压，换一个角度看，约一半患者需要≥3种降压药物才能控制血压第4页,共41页