医院外配药品处方管理的通知模板及知情同意书.doc

医务科、药剂科、临床药学办联合通知〔2024〕5号

关于执行四川省院外调配处方管理的通知

临床各科：

根据川卫办医政便函〔2023〕306号《关于进一步加强公立医疗机构院外调配处方管理》的通知，为加强我院院外调配处方管理，规范医师执业行为，提高合理用药水平，规范医疗机构药事管理，根据《中华人民共和国医师法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规规定，特制订院外调配处方管理制度：

1、外配处方是指在住院、门诊或急诊诊疗中因诊疗需要使用本医疗机构未配备的药品或因就诊患者主动要求，由医师开具，经医疗机构管理部门审核，患者自行到院外购买的药品处方。外配处方作为患者治疗方案的补充，旨在满足患者个性化合理用药需求，其管理统一纳入医院药事管理。

2、需开具外配处方的科室，按照我院新药遴选制度和程序，同时兼顾医保政策等因素，由临床科室提出申请，将外配处方药品申请资料交予药剂科，药剂科与医务科负责审核、药事管理与药物治疗学委员会最终审批，建立外配处方药物管理目录并动态调整。

3、医院所有外配处方应统一使用HIS系统或集成至HIS系统开具，经医院具有审方资质的药师审核通过后，医生使用《处方管理办法》规定的处方标准和格式打印。

4、原则上，除原研药品和医保“双通道”药品外，本医疗机构已配备的药品种类和品规不应开具外配处方。

5、医师开具外配处方应当遵循安全、有效、经济、简便、适当的原则，严格掌握适应症、配伍禁忌和用量。开具外配处方应做好病历记录，详细载明诊治情况、开具原因、药品名称、药品剂型规格、用法用量、可能出现的不良反应、病情随访等具体内容。

6、医师在开具外配处方时应与患者进行充分沟通，并进行知情告知，签订知情同意书，尊重患者的选择权。医师不得要求患者持外配处方到指定药品零售企业购药，不得在外配处方上书写或标识与诊断治疗无关的信息，严格落实按药品通用名开具处方的要求，除特殊情形外，处方上不得出现商品名。

7、临床药学办定期对开具外配处方的临床科室、医师，以及开具的药品品规、数量、金额等实行动态监测和超常预警。围绕外配处方用药指征、选用情况、用法用量、安全有效性、替代药品等方面开展处方点评，定期通报外配处方使用情况。对于不合理的处方，按照我院《处方点评管理办法》处理。

8、对于频繁开具或者用量较大的外配药品，在医师开具处方符合诊疗规范和外配处方规定的前提下评估临床需求，确有合理需求的药品经医疗机构审批可通过调整医院药品基本供应目录优化其药品结构，以更好地适应临床需求。对不合理使用外配处方的临床科室及个人，及时预警并干预不合理用药行为，严禁利用外配处方谋取不正当利益，对违反医疗机构药事管理相关规定的当事医师按照相关规定进行处理。

医务科药剂科临床药学办

2024年4月22日

附：

患者外配处方药品开具及使用知情同意书

科室：患者姓名：年龄：性别：

主要临床诊断：

外配药品名称

规格

数量

使用方法

尊敬的患者：

药品作为特殊商品，其质量关系到患者的生命安全。药品质量的保证在于药品的外包装、保存温、湿度等特定的仓储条件，并且药品在生产、流通环节中要求也十分严格。医务人员很难凭肉眼判断患者外购药品真伪、来源是否合法、储存是否得当及质量是否合格。因此使用患者自带药品有可能会造成不可预知的严重后果，导致患者出现人身损害。为保证患者用药安全，现做出如下知情告知：

1.院外调配处方，简称外配处方，是指在住院、门诊或急诊诊疗中因诊疗需要使用我院未配备的药品或因就诊患者主动要求，由医师开具，经医疗机构管理部门审核，患者自行到院外购买的药品处方。

2.患者病情如确需使用外配处方药品，必须自愿签写《患者使用外配处方药品知情同意》；

3.请严格按照药品说明书及医嘱要求使用药品，若因使用外配处方药品出现不良反应或产生不良后果，责任由患方承担。

4.请患者严格按照《药品说明书》存放要求，妥善保管好自己的药物。需特殊保管的药品（如：冷藏，避光等）若在院内使用，患者或家属应向医院提供符合规范存放条件相关资料，若患者及家属不能提供符合规范存放条件相关资料，其应承诺并确保上述外配处方药品在院内使用前的贮存、运输等环节符合《药品说明书》存放要求，并自愿承担由此带来的一切风险及不良后果。

5.若患者在院外使用外配处方药品时出现药品不良反应或身体不适时，请及时到医院诊治；若患者在院内使用外配处方药品过程中出现不良反应或不良后果，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对，用药中、后严密观察患者，病情危急时积极履行抢救义务，但相关费用及不良后果由患方承担。

6.以