济南市特种作业人员健康查体表.docx

姓名性别

姓名

性别

身份证号

申报特种作业类别及准操作项目

一寸近期

免冠彩照

医师检查意见：

（签字）

年 月

日

医师检查意见：

神经及精神疾病/脑电图（可或缺）

肺呼吸道疾病

心血管疾病/心电图（可或缺）

（签字）

年 月

日

四肢

骨骼及关节

医师检查意见：

（签字）

脊柱

年

月

日

既往史

家庭史

心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、本人确认有无及签名：

震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症（史确。定项画“√）”

心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、

震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症（史确。定项画“√）”

有无妨碍从事相应特种作业的：①器质性心脏病②癫痫病

年 月 日

③美尼尔氏症

④

检

查结

果

眩晕症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症

（确定项画“√”）

结果意见：

⑨其他疾病和生理缺陷。

主管医师签字

查体医院（公章）

年

检查结果是否有不符合项、医生签字和本人签字是否齐全

月

日

培训

机构意见

（培训机构公章）

年 月 日

工作单位

联系电话：

身高（cm）

听力

左耳

体重（kg）

右耳

精神状态

视力

左眼

右眼

辩色力

血压

左眼

右眼

脉搏

备 注

要求：

1、体检必须在社区或者县级以上医疗机构进行。

2、下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。影响相应特种作业的器质性心脏病（风湿性心脏病、未治愈的先天性心脏病、心肌病、心电图明显异常者）、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

3、重症神经官能症及脑外伤后遗症。

4、血压高于160／90毫米汞柱（21.3／12.0千帕斯卡）或低于86／56毫米汞柱（11.5／7.5千帕斯卡）

5、肢体残疾，功能受限者。

6、反复发作的支气管哮喘。

7、低压电工不得有色弱，色盲；防爆电工不得有色盲。

8、熔化焊接与热切割作业人员矫视力在5.0以上。

9、尾矿作业人员、金属非金属矿山安全检查人员、提升机操作作业人员、支柱作业人员井下电气作业人排水作业人员、爆破作业人员不得有色盲，色弱。

10、司钻作业人员身体健康，身高不低于160厘米，无色盲、夜盲、听觉障碍、晕眩和突发性疾病，无妨碍本岗位工作的生理缺陷。

11、重氮化、过氧化、磺化、烷基化工艺作业人员不得有色弱、色盲。