河北省基本公共卫生服务项目慢性病管理实施方案.docVIP

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河北省根本公共卫生效劳工程慢性病管理实施方案

为认真贯彻落实《关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的意见》〔卫妇社〔2009〕70号〕、《河北省关于促进根本公共卫生效劳逐步均等化的实施意见》〔冀卫疾控〔2009〕63号〕、《河北省卫生厅关于落实“河北省促进根本公共卫生效劳逐步均等化实施意见”的实施方案》〔冀卫农基〔2009〕41号〕等文件要求，结合我省实际，制定本实施方案。

一、工作目标

〔一〕总目标

通过根本公共卫生效劳工程的实施，建立和完善慢性病防治网络。城乡基层医疗卫生机构通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等效劳，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量。

〔二〕阶段目标

1、建立慢性病防治网络。到2010年底，各设区市、县〔市、区〕疾病预防控制机构设立慢性病防治所〔科〕，建立和完善慢性病防治管理网络。

2、到2010年底，高血压、糖尿病患者管理率到达城市≥40%，农村≥20%；高血压、糖尿病患者标准管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率较建档时基线水平提高10%。

3、到2011年底，高血压、糖尿病患者管理率城市≥60%，农村≥30%；高血压、糖尿病患者标准管理率≥60%；管理高血压患者血压达标率、空腹血糖控制率城市≥70%，农村≥50%。

4、2012年以后，高血压、糖尿病患者管理率、标准管理率逐年提高，并逐步由疾病管理向健康管理的方向拓展效劳范围，通过健康教育和健康促进，减少高血压、糖尿病行为危险因素的流行水平，降低高血压、糖尿病的发病率。

〔三〕考核指标及解释

1、高血压患者管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％。

辖区高血压患病总人数=辖区人口总数×12.2%。

2.高血压患者标准管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。

3.管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。

4.糖尿病患者管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。

辖区糖尿病患病总人数=辖区人口总数×4.62%。

5.糖尿病患者标准管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。

6.管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。

二、工作内容和方法

〔一〕高血压、糖尿病管理对象

辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者。

〔二〕效劳内容

1、开展高血压、糖尿病筛查，早期发现高血压、糖尿病患者。

〔1〕建立门诊“首诊测血压”制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕就诊时为其测量血压。

〔2〕高血压高危人群每半年至少测量1次血压，2型糖尿病高危人群每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，开展有针对性的健康教育和生活方式指导。

〔3〕通过居民健康体检、转诊等方式及早发现高血压、糖尿病患者。

〔4〕通过开展健康教育和健康促进，提高居民的自我保健意识，主动开展健康检查。

2、建立高血压、糖尿病管理档案

按照《国家根本公共卫生效劳标准〔2009年版〕》的要求，建立高血压、糖尿病病例档案〔包括居民健康档案封面、个人根本信息表、健康体检表、高血压或糖尿病患者随访效劳记录表等〕。

3、随访管理

〔1〕对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，每季度至少随访一次。

〔2〕已经开展高血压、糖尿病标准管理的单位和有条件的乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生效劳中心〔站〕，应按照《中国高血压防治指南》〔2009基层版〕和《中国糖尿病防治指南》的要求确定随访时间和随访次数。

〔3〕随访内容参照《国家根本公共卫生效劳标准〔2009年版〕》执行。

〔4〕随访方式：预约患者到门诊就诊、追踪或家庭访视。

4、高血压、糖尿病筛查流程

高血压、糖尿病筛查工作流程参照《国家根本公共卫生效劳标准〔2009年版〕》执行。

〔三〕质量控制

1、重视组织工作

省、市、县〔市、区〕疾病预防控制中心应分别成立慢性病防治科，明确职责，分级承当各自辖区慢性病防治管理工作质量的全程控制，并进行年终考评。

2.统一质量控制方法

对人员培训、慢病筛查与诊断、随访管理、病例档案和随访表格填写、数据管理等制定统一的质量控制方案。

3.加强工作督导

各级卫生行政部门和疾病预防控制机构承当辖区内的高血压、糖尿病防治管理的督导任务，定期组织对辖区慢病健康管理工作进行督导检查，保证工作与数据质量，评估工作运行情况及效果。

〔四〕培训

1、根本公共卫生效劳高血压、