重疾如实告知.pptx

重疾如实告知泰然保合河南分公司

目录什么是如实告知一如何进行如实告知二如实告知需要注意的事项三如实告知案例四

什么是如实告知一

如实告知“如实告知”的目的是使保险公司能正确了解被保险人的健康状况，由此来判断是否把保险卖给这个人，或者要不要对他实行点“差别待遇”。“如实告知”是投保人的义务，其法理依据在于保险合同是最大诚信合同，投保人远比保险公司更加了解保险标的（就是被保险人）的情况，所以履行告知义务是投保人的法定义务。

如何进行如实告知二

如实告知的法理一、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。二、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。三、前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。中华人民共和国保险法（2015修订版）第十六条

如实告知的法理四投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费五投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费六保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故

如实告知原则保险公司问的才要说，保险公司没有问的不要说足以影响保险公司是否承保或者提高保险费率的，需要进行如实告知（即健康告知询问的内容一定要回答）

如实告知需要注意的事项

不同保险公司如实告知项不同保险公司的健康问卷的设计是个性化的，不是完全一致的，不同的产品精算师使用的风险定价模型不同，也决定了保险公司关注的疾病风险不会完全一致。举个简单的例子：A保险公司只问询是否患有“严重肝脏疾病（乙肝大三阳，转氨酶高于正常值2倍以上，丙肝，酒精性肝炎，肝硬化，肝功能衰竭）不能投保B保险公司却会问询是否患有“肝炎”。所以要仔细看好。

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进行如实告知的结果线下渠道核保结果1、承保2、加费3、除外责任4、延期5、拒保线上渠道（互联网）一般告知即拒保（除非有智能核保或线上人工核保）

如实告知案例

未如实告知拒赔案例保险公司拒赔客户周女士2010/3/16投保某重疾产品缴费6000元，2015年因乳腺癌申请报案，要求正常赔付。经调查：2010.3.11-3.15客户在人民医院因发现右乳肿块一年住院治疗，出院诊断：右侧乳房癌，癌症确诊时间为2010年3月11日，出院后立即投保。客户隐瞒投保前病史，事实清楚明确，恶意投保动机明显，证据确凿，故保险公司案件做拒付处理。

未如实告知理赔案例韦先生于2010年2月6日投保人身保险公司终身寿险保险，身故保额15万元。2011年8月6日，被保险人韦先生因亚急性重型病毒性肝炎(乙型)身故。2012年9月11日，韦先生家属向保险公司申请理赔，要求给付身故保险金15万元。保险公司受理后调查，发现韦先生病历记载已患慢性乙型肝炎10余年，在投保时未如实告知肝炎病史。保险公司据此出具了《拒绝给付通知书》，以被保险人在投保前已患肝炎但故意不如实告知，且未告知事项已严重影响到承保决定为由，同时根据《保险法》第16条第2款和保险条款相关约定，解除保险合同，拒绝赔付并不予退还保险费。家属不接受保险公司的拒赔决定，作为原告向法院起诉，要求保险公司承担给付责任。开庭审理后，法院组织双方调解，最终达成调解意见，由保险公司按照终身寿险保险合同给付韦先生家属15万元，以此结案。

如实告知正常理赔案例2008年3月，朱女士投保了重大疾病保险50万元，投保年龄34岁，如实告知健康情况，核保同意加费承保。2010年初，被保险人无意发现右甲状腺结节，当时未予重视，肿块无伴随症状。8月份在医院门诊查B超示右侧甲状腺低回声，右侧颈部淋巴结肿大，CT示右侧甲状腺冷结节。入院行甲状腺切除术，术后病理：甲状腺乳头状癌并淋巴转移。经委托上海分公司调查，情况属实。根据条款规定，寿险公司向被保险人给付重大疾病保险金50万元，保险合同终止。

故意不如实告知拒赔案例高女士2015年4月1日购买了某寿险公司的医疗险，在健康告知栏的：“您目前或过去一年内是否去医院进行过门诊的检查、服药、手术或其他治疗？”“您是否目前或过去一年内曾有过下列症状：反复头痛或眩晕、晕