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首
2010-9-23，13:00
头晕伴恶心、呕吐40天，加重2天。
㈠病历特点:
次 病 程 记 录
1、现病史：缘患者于40天前无诱因而出现头晕，伴恶心、呕吐，均为胃内容物，发作与颈部转动无关，无呕吐咖啡样物，无意识障碍，无四肢抽搐，无气促，无大小便失禁。曾在本院及省人民医院住院治疗，诊断为：“1脑梗塞脑梗塞后遗症，2脑出血，3高血压病
（2级极高危），4动脉粥样硬化，5甲亢术后，6甲亢性心脏病心房纤颤心功能Ⅱ级。7肺部感染。”并给以相应治疗好转出院。2天前上述症状加重伴大小便失禁、纳差，在诊所治疗未见好转，今来诊门诊拟“脑梗塞后遗症”收入本科。
2、查体：T37.6℃P72次/分R20次/分BP120/70mmHg 。神清，精神疲倦，急性病容，被动体位，查体欠合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射正常。口唇无发绀，颈无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，无干湿性罗音。心率126次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛周、会阴可见成片尿布疹、底尾部有压痕、皮肤有破损。双下肢无水肿。
3、辅助检查：（2009-10-13）头颅CT:双侧小脑半球，左侧大脑半球大面积脑梗塞。
（2009-11-1）脑出血。随意血糖：7.2mmol/L
诊断及鉴别诊断:
1、诊断:
脑梗塞 脑梗塞后遗症，
2、鉴别诊断:
椎-基底动脉供血不足：患者可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐，可查颈部血管彩色多普勒以明确。
美尼尔氏综合征:主要表现为典型的眩晕、恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣，抗组胺药物治疗有效。故暂不考虑。
颈椎病：本病可有头晕、视物旋转、恶心、呕吐症状，常于头部转动后诱发，发作短时间内可缓解，但反复发作，可查颈椎片以明确。
㈢诊疗计划:
完善各项检查。
营养脑细胞，必要时脱水。
抗感染、防治并发症。
护肝、护胃。
控制心室率、血压。6纠正水、电解质紊乱。
7.对症、支持处理。
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