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手外伤的病历怎么写

门诊病历：左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时患者于x小时前，不慎被切伤左手拇

指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。

查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，

长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。x线：左手诸指未见骨折脱位征

象初步诊断：左拇切割伤R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：1.术中有肌

腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能2术后左拇指活动受限3.伤口感染，不愈合，

迟缓愈合可能患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：。

手外伤的病历怎么写

门诊病历：

左/右手切割伤（挤压伤等）疼痛流血x小时

患者于x小时前，不慎被切伤左手拇指，当即疼痛，流血，活动受限，行简单包扎后急来诊。

查体：一般情况良好，头颈（-），胸腹（-），心肺（-），左拇指指间关节背侧可见横行伤口，

长约1cm，肌腱外露，拇指末节背伸不能，指端血运感觉可。

x线：左手诸指未见骨折脱位征象

初步诊断：左拇切割伤

R；行门诊清创探查术，术中及术后可能出现以下情况：

1.术中有肌腱损伤需要修复可能，术后肌腱粘连，再断裂可能

2术后左拇指活动受限

3.伤口感染，不愈合，迟缓愈合可能

患者病情已告知，表示理解，同意治疗，签字：

护理病历书写范文

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。一、首

页首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23-

2）。

二、计划护理单是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23-3）。1.

护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2.护理目标是制定计划的指南和评价的依据。3.护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4.评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。护理计划书写尚无完

全统一的规范，大致有：①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理

计划三大类。

四、护理小结护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人

入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解

决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理计划的

继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水

平。

出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点

突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病

的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意

事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23-2护理病历首页姓名冠*性别男年龄72床号13住院号179872民族汉职业离休干部

文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.1311入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间

94.9.13.3pm通知军医时间√入院方式：卧位、坐位、步行√入院处理：洗澡、更衣、未处理。

入院介绍：对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等入院原因：

间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。护理检查：√神志：清楚、嗜睡、恍惚√

呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：有痰、无痰。√表情：正常、淡漠、痛苦面容。

对光反应：存在、迟钝、消失。√全身营养良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：自如障碍瘫。√皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√五官功能耳听力正常、下降。鼻通气好、差。

过敏史（有无）。√√口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：正常、红肿、出血。引流物及伤口情况无√心理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。

其它：。