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护理病历书写存在问题及整改措施

二0一二年病历书写存在的问题及改进措施

20年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于

电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问

题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间

内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。全院的甲级病历率控制在90以上，

基本杜绝了丙级病历。但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不

可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：

一、存在的问题：

1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未

在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚

至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书

写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张

冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字

5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，女性无月经史或

月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必

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须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写

生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查

中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析^p与治法治则无

讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常

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规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析^p。医嘱中所用药物未

在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

8、化验单粘贴不规范：未用专用的粘贴单，粘贴单未签名，异常结果未用红

线标注，结果未记录或未分析^p。

9、妇产科有的C型病历无中医鉴别诊断。

10、有的二类手术缺术前讨论记录，有的无麻醉术前访视记录、无麻醉术后

访视记录、无麻醉苏醒记录。

11、术前小结、术后首次病程记录内容太简单，未按规范的要求书写。

12、抗生素使用，使用前未做血培养或痰培养、分泌物培养，使用后未复查

血象。

13、预防使用抗生素时间过长，超过24小时，有的达到4-5天。

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14、一类切口手术90以上使用了抗生素

15、有的医生无指征用药，给病人带来不必要的经济负担。

16、有的医生中医诊疗方案与制定的规范不完全一致。

17、有的科室病历质量评价表科查得分、病历缺陷未填。

18、病历以外的其他质量缺陷：

科室的质量管理相关记录缺失，如病例讨论、危重病人交接班记录、危重病

人抢救成功率登记、危急值报告处臵记录、药品不良反应报告、手术室的病人交接

登记、患者手术识别标识、医技科室的消毒记录、输血管理的评估记录、科室药品

的期效管理、药剂科的药品查缺报告、医生的处方手写签名，等等，都存在不到

位、不完善的各种缺陷。

二、改进措施

1、加强对《中医病历书写规范与质量评价标准》的学习，深刻领会其精神，

自觉地执行病历书写规范及管理规定，“客观、真实、准确、及时、完整”的书写

好每一份病历。

2、严格执行各种医疗制度，特别是医疗核心制度。认真履行各类人员的职

责，充分发挥上级医师在医疗质量中的管理作用。

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3、严格医疗质量管理，完善质量控制体系，加强科室环节质量的控制，杜绝

或减少医疗差错的发生。环节质量控制即工作过程中的质量控制，即把问题消灭在

萌芽状态，也是事前质量控制，是主动的质量控制管理办法，他体现了预防的观