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护理病历讨论记录模版

一、楣拦记录：

1．患者姓名：XXX性别：男年龄：67岁住院号：8001

2．入院诊断：冠心病（缺血性心肌病型），心房纤颤，心功能Ⅲ级，心衰Ⅱ°。

3．讨论日期：2007.2.6下午1：30分。

4．主持人：XXX副主任护师（护士长）

5．参加人员：主管护师：护师：护士：

6．病例属性：疑难病例

7．记录人：

二、主持人提出的讨论问题

1、如何预防心衰的复发

2、如何避免心脏猝死

3、焦虑急躁情绪未缓解

三、讨论记录：

问题1.护师A：预防患者心力衰竭复发应采取的护理措施：

*心力衰竭的诱发因素，

①感染②心律失常③血容量增加④体力过劳，情绪激动。⑤治疗不当或药物反应⑥原有心脏

病加重或并发其他疾病。但患者患病的时间不很长，但是心力衰竭复发3次，均因活动量增

加，一周来过劳诱因出现心悸，气短，症状加重，轻微活动后气喘，休息后好转。

我们在护理中要避免诱发因素，应做到①根据气温及时添加衣物，防止感冒；保持情绪平

稳。②床边活动应制定活动时间表，每日床边活动现在不应多于30分钟，有效睡眠时间应在

10小时以上。③饮食还以少量多餐，避免过饱为好，饮水量根据尿量控制在1000毫升内/日。

每日摄入钠盐5g左右，对于患者还应控制含钠食品的摄入，如有心慌气短的感觉要安静休

息。4，在输液中的速度要控制带20滴/分。及时的发现心力衰竭的情况，早发现，及时处理。

护师B：洋地黄类强心苷能直接加强心肌收缩增加心搏血量，从而使心脏收缩末期残余血

量减少，舒张末期压力下降，有利于缓解各器官淤血，并减慢心率。为了配合医生正确使用

洋地黄类强心药，护士应掌握：

①常用洋地黄类制剂和剂量②洋地黄类制剂的给药方法③洋地黄类药物中毒反应的观察④

使用洋地黄类药物的注意事项⑤洋地黄中毒的处理。

主管护师A：患者应用利尿剂后，护士应注意观察水肿有无消退，气急有无好转，尿量有

无增加。记出入液量，量体重，腹围；用大剂量强心剂、利尿剂可致尿量过多，血容量骤减，

血压下降，故应监测血压，观察有无电解质紊乱的表现，并及时抽血查电解质：如失钠性低

钠血症多因利尿过度引起血容量减少，表现为脱水，血压下降，尿少而比重高；稀释性低钠

血症又称难治性水肿，水潴留较钠潴留更多，表现为无口渴感，尿少而比重低；低钾血症的

表现为情感淡漠、肌乏力、膝反射减弱、食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和心律失常，低钾血

症使心肌对洋地黄的敏感性增高，诱发洋地黄中毒；高钾血症与保钾作用较强的血管紧张素

转换酶抑制剂等药合用时应注意。注意事项：①用药时间：利尿剂尽可能在白天给药，肌内

注射利尿剂以清晨、上午为宜，避免晚上注射，以免病人因排尿频繁而影响睡眠和受凉，不

利于心衰的控制。②指导病人在单独用排钾利尿剂，且用药剂量不大时，从食物中补钾即可。

含钾较高的食物有豆类食物、瘦肉、韭菜、橘子、红枣等。

主管护师B：护士在给病人心电监护时应重点监测：心率、心律及血压、血氧饱和度。若

心率﹤60次/分，或房室传导阻滞、频发室早应立即通知医生，根据血压调整硝普纳输液速

度，使血压维持在110/70mmHg，减轻心脏负荷。问题2主管护师C：患者因多次心衰，伴心

律失常，心界扩大，极易出现心脏猝死，这也是心血管病防治中的重要问题，我们在对患者

的护理工作中应熟练掌握猝死急救的应急预案：当病人心脏骤停时，立即与医生配合抢救①

叩击心前区和进行胸外心脏按压，通知医师，备齐各种抢救药物及用品。②建立静脉通道，

准确迅速及时地遵医嘱给药。③静脉推注肾上腺素或阿托品。④心室颤动时，积极配合医师

做电击除颤。⑤心搏停顿或严重心动过缓时，根据需要积极配合医师安置临时心脏起搏。⑥

吸氧：保持呼吸道通畅，必要时配合医师行气管插管及辅助呼吸。⑦脑缺氧时间较长时，头

部可置冰袋或冰帽。⑧注意保暖，防止并发症。⑨记录24小时出、入水量。

问题3：患者对不能自理生活有焦虑情绪，应加强心理护理：

慢性心功能不全病人面临的最大难题是体力活动受限，心功能不全的程度越重，体力活动

越受限制，直至不能从事任何体力活动。因此，病人常常处于绝望、不安、焦虑、内疚等心

理状态，而长期活动受限，也易使病人家属忽视或漠视病人的病情。患者现心功能Ⅲ级，心

衰Ⅱ°，我们应经常与患者沟通，尽量解决他的需求，及时了解心理状态，及时监测症状和

心率情况，现在患者仍不适于离床活动，可帮助其进行被动肢体活动，每日三次