全院护理不良事件分析.pptx

全院护理不良事件分析

2024-01-06

引言

全院护理不良事件概述

典型案例分析

根本原因分析与改进措施

效果评估与持续改进

总结与展望

目录

引言

本次汇报涵盖过去一年内全院发生的护理不良事件。

时间范围

事件类型

涉及人员

包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、管道滑脱等各类护理不良事件。

全院护士、护理员等与护理工作相关的人员。

03

02

01

全院护理不良事件概述

定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

分类

根据事件的性质、严重程度及后果，护理不良事件可分为警讯事件、严重不良事件、一般不良事件和隐患事件。

导致护理不良事件发生的原因多种多样，包括护理人员因素（如经验不足、责任心不强等）、患者因素（如年龄、病情等）、管理因素（如制度不健全、培训不足等）以及环境因素（如设施不完善、标识不清等）。

发生原因

除了上述原因外，还有一些因素可能增加护理不良事件的发生风险，如护理人员工作压力大、工作负荷重、沟通不畅等。

影响因素

护理不良事件的危害程度因事件类型和具体情况而异，可能对患者造成不同程度的身体伤害、心理创伤甚至危及生命。

危害程度

除了对患者的直接伤害外，护理不良事件还可能对医院声誉、医护人员职业形象以及医患关系产生负面影响。同时，医院可能面临法律诉讼和经济赔偿等后果。因此，加强护理安全管理、减少护理不良事件的发生是医院管理工作的重要任务之一。

后果

典型案例分析

原因分析

患者年龄大、骨质疏松、行动不便，夜间光线暗淡，未呼叫护士协助，自行下床导致跌倒。

事件描述

患者李某，78岁，因骨质疏松导致行动不便。在夜间如厕时，未呼叫护士协助，自行下床不慎跌倒，导致髋部骨折。

改进措施

加强患者安全教育，提高患者及家属对跌倒风险的认知；在夜间或光线不足时，提供充足的照明；鼓励患者使用呼叫器，及时寻求护士协助。

患者王某，65岁，因长期卧床导致骶尾部出现压疮。护士在交接班时未发现，直到患者主诉疼痛才进行处理。

事件描述

患者长期卧床，局部组织受压过久；护士交接班不仔细，未及时发现压疮；护理措施不到位，未及时采取减压措施。

原因分析

加强护士交接班制度，确保患者皮肤状况得到仔细检查；对长期卧床患者采取定时翻身、减压等护理措施；提高护士对压疮的认知和处理能力。

改进措施

护士小张在给患者李某发放口服药时，由于疏忽大意，将李某的药物发给了另一位患者赵某。幸好及时发现并更正，未造成严重后果。

事件描述

护士工作繁忙、注意力不集中；药物发放流程存在漏洞；患者身份识别不严格。

原因分析

加强护士责任心教育，提高工作专注度；优化药物发放流程，采用双人核对制度；严格执行患者身份识别制度。

改进措施

事件描述

01

患者陈某因病情需要留置胃管，但在夜间睡眠时胃管不慎滑脱。护士在巡视病房时未发现异常，直到患者主诉不适才进行处理。

原因分析

02

患者夜间睡眠时活动幅度大；胃管固定不牢靠；护士巡视病房不仔细。

改进措施

03

加强患者及家属的健康教育，指导其如何妥善保护管道；改进管道固定方法，确保管道牢固不易滑脱；提高护士巡视病房的频率和质量。

根本原因分析与改进措施

03

失效模式与影响分析（FMEA）

对护理过程中可能出现的失效模式进行预测和评估，找出潜在的风险点，制定相应的预防措施。

01

头脑风暴法

组织相关人员开展头脑风暴，集思广益，共同分析不良事件发生的可能原因。

02

因果分析法

通过绘制因果图，从人、机、料、法、环等方面深入剖析不良事件发生的根本原因。

在此添加您的文本17字

在此添加您的文本16字

在此添加您的文本16字

在此添加您的文本16字

在此添加您的文本16字

在此添加您的文本16字

案例一：患者跌倒事件

根本原因：护理人员对患者评估不足，未及时发现患者存在跌倒风险；地面湿滑，未采取防滑措施。

案例二：用药错误事件

根本原因：护理人员未严格执行查对制度，导致药物剂量错误；药品管理不规范，存在混放现象。

案例三：压疮事件

根本原因：护理人员对患者皮肤护理不到位，未及时翻身、按摩等；床单位不整洁，存在渣屑等刺激物。

加强对患者的评估，及时发现存在跌倒风险的患者；保持地面干燥，采取防滑措施如铺设防滑垫等。

制定措施

组织护理人员培训，提高对患者跌倒风险的识别能力；定期检查地面状况，确保防滑措施有效。

实施计划

严格执行查对制度，确保药物剂量准确无误；规范药品管理，避免混放现象。

加强对护理人员的培训和监督，确保查对制度得到有效执行；定期对药品进行检查和整理，确保药品安全有效。

实施计划

制定措施

制定措施

加强对患者皮肤的护理，定期翻身、按摩等；保持床单位整洁，避免刺激