筛查转诊知情同意书.docVIP

姓名

性别

年龄

家庭住址

贫困人口

类型

民政救助（）精准扶贫（）兜底（）

医保类型

居保（）职保（）无（）

医保卡所在区域

医保卡号

家属姓名

电话号码

（上述信息由患者本人提供）

既往病史

高血压

心脏病

糖尿病

哮喘

其他：

初筛医师签名：工作单位：日期：年月日

眼科检查

记录

青光眼

视网膜脱落

玻璃体浑浊

视神经萎缩

晶状体脱位

高度近视

眼科其他专科情况：

复筛医师签名：工作单位：日期：年月日

患者信息登记表

备注：有以下情况，不纳入到筛查患者之列：1、结膜炎、角膜炎、巩膜炎及葡萄膜炎活动期。2、非视力原因生活不能自理或全身衰竭者。3、精神障碍，不能配合手术者。4、恶性肿瘤患者。

患者筛查转诊知情同意书

根据《国家卫生健康委港澳台办关于健康快车2019年工作安排的通知》（国卫港澳台便函[2019]109号），健康快车将于4月中旬至6月为我市贫困白内障患者开展免费复明手术。现就白内障患者筛查及转诊手术治疗相关事宜告知如下：

健康快车白内障免费复明手术患者术前筛查分三个环节：初筛（在乡镇卫生院检查完成）、复筛（在区人民医院完成，由武汉市武昌医院协助）、终筛（在基地医院完成术前检查后，至健康快车由眼科手术专家再次确认，基地医院地址：***