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内科门诊病历书写范文(合集29篇)

一、日常管理

（一）负责集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全

部回收病案室。

（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及

保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上

交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

（四）计算机组与病案管-理-员进行病案交接手续，认真进行病案录

入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应

1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、

分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和

持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的

情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理

工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从

中提出存在问题，不断提出改善办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，

须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还

者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须

经科主任批准，但不得借出病案室。

13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经

医政处或医患办签字。

14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，

按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，

应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的

合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗

机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管

理制度：

一、病历保存管理

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水

工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档

案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于

少。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法

律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写

医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、

《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，

各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为

提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、

病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视

记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、

输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危

（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病

程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、

手