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入院记录之五兆芳芳创作
姓名：住址：
性别：职业：农民
年龄：岁入院时间：
民族：汉族记实时间：
婚姻：已婚病史陈述者：患者自己
主诉：左拇指外伤后疼痛、流血伴功效障碍1小时.
现病史：患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤
处疼痛，流血，不敢勾当.无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，无
腹痛、腹胀，无大、小便失禁.在外作复杂包扎后，急来我
院，门诊以左拇指挤压伤收住院.
既往史：既往体健，无糖尿病史，无病毒性肝炎、结核病
及与其密切接触史，无重大外伤史，无输血史，无药物及食物
过敏史，预防接种史不详.
团体史：生于原籍，无疫区久居史，生活纪律，无特殊嗜
好，团体卫生条件一般，适龄婚育，其爱人及孩子均体健.
家族史：否定家族成员中有遗传性疾病及传染病史.
体格检查
T36.6℃P80次/分R20次/分BP130/90mmHg
一般情况好，发育正常，营养中等，神志清，痛苦貌，查
体协作.全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋凑趣未触及肿大.头颅无
畸形，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.外耳道
无异常排泄物，鼻腔通气良好.口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃
体无肿大.颈软，气管居中.胸廓对称，无压痛，双肺呼吸音
清，未闻及干湿性啰音.心率80次/分，心律规整，各瓣膜听诊
区未闻及杂音.腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，肝
肾区无叩痛，肠鸣音存在.肛门直肠及外生殖器未查.脊柱生理
弯曲存在，无压痛，勾当正常.四肢肌力正常.腹壁反射正常存
在，膝腱反射存在，双侧巴氏征阴性.
外科情况：左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约
1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺
失.
辅助检查
2011-03-19，左手X线片：骨质未见异常
初步诊断：
1.左拇指挤压伤
2.左拇指甲床挫裂剥脱
伤并指甲缺失
2011-03-19,18：10首次病程记实
病例特点：
1.中年男性，既往体健.
2.患者于1小时前干活时挤伤左拇指，伤后即感伤处疼
痛，流血，不敢勾当.无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷，
无腹痛、腹胀，无大、小便失禁.在外作复杂包扎后，
急来我院，门诊以左拇指挤压伤收住院.
3.查体：T36.6℃P80次/分R20次/分BP130/90mmHg一
般情况好，神志清，痛苦貌，查体协作.头肺心腹查体
未见异常.左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约
1/2甲床逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，
部分缺失.
拟诊讨论：按照以上病例特点，初步诊断为：1.左拇指挤
压伤2.左拇指甲床挫裂剥脱伤并指甲缺失.诊断依据为：1.明确
外伤史2.左拇指指甲脱落，甲床自甲根部撕脱，有约1/2甲床
逆行剥脱，创面有大量污物，剥脱甲床挫伤，部分缺失.本病
人诊断依据充分，应立即赐与清创探查，输液抗生素预防传
染、消肿及止痛治疗.
初步诊疗筹划：1、骨科护理常规
2、行血尿常规、凝血四项、心电图等查抄
3、急症左拇指清创缝合
4、输液抗生素预防传染、消肿及止痛治疗
以上诊
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