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消化内科护理病历
病人资料：吴冠洪男57岁
上腹部不适伴黑便3天入院。病人大约于3天前无明显诱因下出现上腹部不适，间歇性胀感，伴有隐痛，排黑色成形大便多次，时有反酸及嗳气。
体格检查：T：36.7℃P：98次/分R：20次/分BP：136/88mg发育正常，甚至清楚，营养中等，轻度贫血面貌。
入院诊断：1、上消化道出血2、十二指肠球部溃疡3、失血性贫血（轻度）
护理评估
神志清楚，呼之能应，对答切题，自行饮食，无咀嚼困难，口腔黏膜完整，无吞咽困难，睡眠正常，未发现排尿异常，排黑色大便，四肢活动自如，皮肤完整，生活中无吸烟习惯，但每天都有喝酒习惯。中上腹部有轻度疼痛，有轻微头晕，心理状况比较焦虑。
护理诊断
护理计划
护理措施
护理评价
1、潜在并发
病人血容量的
少量出血时，饮食
病人没有出
症：血容量不
缺乏得到纠
上进温凉、清淡流
现血容量不
足。与上消化
正。
质；出血停止后改
足的并发
道出血有关。
为营养丰富、易消
症。
化、无刺激性半流
质、软食，少量多
质、软食，少量多
餐，逐步过渡到正
常饮食。
2、疼痛：腹痛
病人能应用缓
遵医嘱用药，避免
能正确服
与胃酸刺激溃
解疼痛的方法
暴饮暴食和进食刺
药，上腹部
疡面，引起化
和技巧，疼痛
激性饮食，以免加
疼痛减轻并
学性炎症反应
减轻或消失。
重对溃疡面的损
逐渐消失。
有关。
伤，劝病人戒掉喝
3、营养失调：
上消化道出血
酒。
指导病人有规律的
病人饮食合
低于机体需要
得以减轻或控
进食，使胃酸分泌
理，营养改
量 与上消化
制，贫血得到
有规律。进餐时注
善。
道出血导致丢
纠正。
意细嚼慢咽，选择
失过多。
营养、易消化的食
物，适当增加营养。
4、活动无耐力
病人的缺氧症
指导病人合理休息
病人合理安
与贫血导致
状得以减轻或
和活动，减少机体
排休息和活
机体组织缺氧
消失，活动耐
的耗氧量。饮食护
动，活动耐
有关。
力恢复正常。
理上给予高蛋白、
力改善。
高维生素饮食。
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