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医院感染不良事件管理规定与报告流程

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为了确保医疗安全，提高医务人员风险意识，及时妥善处理医院感染不良事件及病人安全隐患，减少或避免医疗差错和事故的发生，促进从不良事件和差错中吸取教训，持续提高医疗服务质量，根据医院《医疗安全不良事件报告制度》制订本规定。

1医院感染不良事件和安全隐患的界定及内容

1.1本规定所称的医院感染不良事件是指以下情况：

1.1.1特殊医院感染事件；

1.1.2职业暴露后发生感染后果的事件；

1.1.3医院感染暴发、疑似医院感染暴发事件；

1.1.4其它与患者安全相关的医院感染突发事件。

1.2本规定所称的医院感染安全隐患是指以下情况：

1.2.1使用不合格的消毒药（器）械；

1.2.2环境卫生学监测中同一项目的屡次超常现象；

1.2.3感染高风险操作环境中未配置必要的合格的个人防护用品；

1.2.4未按规定对法定传染病人实施有效隔离，将多重耐药菌感染患者与有创患者以及免疫功能低下患者同置一室等；

1.2.5患者对散发医院感染病例有疑义，可能发生纠纷或出现问题的事件；

1.2.6医院建筑布局、工作流程等其他医院感染隐患。

2报告要求及流程

2.1医院感染不良事件报告

2.1.1医院感染不良事件实行强制报告制度。

2.1.2医院感染不良事件发生的所在科室为当事科室，当事科室和当事人都有按本规定报告的责任。

2.1.3不良事件发生后，当事科室应当在24小时内向感染管理科书面报告。

2.1.4特殊医院感染事件、医院感染暴发、疑似医院感染暴发事件应在事件发生后立即电话报告感染管理科或总值班，并在事件发生后2小时内向医教部及相关部门书面报告。

2.2医院感染安全隐患报告

2.2.1医院感染安全隐患实行主动报告制度。

2.2.2鼓励科室和医务人员主动报告医院感染安全隐患。安全隐患当事人和任何发现安全隐患的人员，都有责任向感染管理科及相关部门报告。感染管理科对于收集到的安全隐患信息，只用作工作流程改进，不作为对医疗过失差错当事科室或个人处罚的依据。

2.3处理流程

2.3.1感染管理科接到医院感染不良事件和安全隐患报告后，在当日组织专人协同相关科室人员进行调查处理。

2.3.2感染管理科协同相关管理部门在一周内将结果反馈相关科室，共同提出整改意见。

2.3.3感染管理科根据整改意见制定和补充相关医院感染管理制度和服务流程。

2.4奖励与处罚措施

2.4.1对发生医院感染不良事件不按照本规定报告者，将追究责任科室和当事人的责任，并根据情节轻重予以处罚。

2.4.2对情节严重的事件将追究当事人和科室负责人的行政责任。

2.4.3对于主动上报医院感染隐患的科室和个人给予相应的奖励。

附件一：医院感染不良事件和安全隐患报告流程

附件二：医院感染不良事件和安全隐患报告表

附件一：医院感染相关不良事件与安全隐患报告流程

效果评价责任科室

效果评价

责任科室

责任（发现）人现场处理，及时纠正不良事件

责任（发现）人

现场处理，及时纠正

或安全隐患

上报

在规定时间内报告感染管理科：一般情况下书面报告（填写“院感相关不良事件报告与处理登记表”），紧急情况下先电话报告，事后补书面报告紧急情况下先电话填写上交感染管理科

在规定时间内报告感染管理科：一般情况下书面报告（填写“院感相关不良事件报告与处理登记表”），紧急情况下先电话报告，事后补书面报告紧急情况下先电话填写上交感染管理科

感染管理科

感染管理科

根据事件严重程度上报分管院领导、医院感染管理委员会、医疗质量管理委员会办公室（必要时）根据事件性质通知防保科（

根据事件严重程度上报分管院领导、医院感染管理委员会、医疗质量管理委员会办公室（必要时）

根据事件性质通知防保科（必要时）

追因分析，找出对策

追因分析，找出对策

提出改进措施，并实施

提出改进措施，并实施

将存在问题纳入下一个

将存在问题纳入下一个

PDCA循环

医院感染不良事件和安全隐患报告表

报告日期：年月日事件发生日期：年月日

报告科别：

上报人：

联系电话：

所在科室：

病人姓名：

病案号：

事件名称：

事情经过

何时、何地、何因、何事简述：

初步处置：

转归：

改进建议

以上部分由报告人填写，以下部分感染管理科填写

事件类别

□不良事件