非煤矿山企业安全生产标准化评审申请书.docVIP

附件1

非煤矿山企业安全生产原则化

评审申请书

申请企业：（盖章）

企业类型：地下矿山□露天矿山□小型露天采石场□

尾矿库□石油天然气生产单位□

申请等级：二级□三级□

申请日期：年月日

企业信息

申

请

单

位

名称

地址

邮政编码

从业人数

专职安全管理人员数量

安全生产许可证号

发证日期

发证机关

经济类型

法定代表人

办公

移动

安全负责人

办公

移动

如下由金属非金属矿山填写

开采矿种

开采方式

设计服务年限

设计生产能力

如下由尾矿库单位填写

库类型

山谷型□傍山形□平地型□截河型□

筑坝方式

上游式□下游式□中线式□

安全度

设计库容

万立方米

库等别

如下由石油天然气生产单位填写

采油□采气□储运□油田服务□其他□

有效期

年月日—年月日

本次

申请

初次申请□延期□

二级□三级□

自评

等级

二级□三级□

申请单

位意见

（申请单位盖章）