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汇报人:xxx20xx-03-24急诊护理记录书写

目录CONTENCT急诊护理记录重要性急诊护理记录基本原则急诊护理记录内容要点急诊护理记录书写规范常见问题分析与改进建议培训与考核机制建立

01急诊护理记录重要性

急诊护理记录是法律文件明确职责与义务法律依据与职责明确在紧急医疗情况下，护理记录是证明医疗行为是否合法、合规的重要依据。通过详细、准确的护理记录，可以明确医护人员在急救过程中的职责和义务，确保医疗行为的规范性和合法性。

急诊护理记录可以反映患者的病情变化和治疗过程，有助于医护人员及时发现并处理潜在的安全隐患。完善的急诊护理记录可以实现对患者治疗过程的全程追溯，为后续的诊疗和科研工作提供重要参考。患者安全与信息追溯信息可追溯性保障患者安全

急诊护理记录是评价急诊护理工作质量的重要依据，通过对护理记录的定期分析和总结，可以发现护理工作中存在的问题和不足。护理质量评价基于急诊护理记录的质量评价结果，医院和科室可以针对性地制定改进措施和培训计划，不断提升急诊护理工作的质量和水平。持续改进与提升质量评价与持续改进

02急诊护理记录基本原则

010203记录内容必须真实，不可主观臆断或捏造事实。客观描述患者病情、护理措施和效果，避免使用模糊、不确定的词汇。对于无法确定的情况，应及时向医生或其他专业人员咨询并记录其意见。客观性原则

记录内容应准确无误，反映患者的实际情况和护理措施。使用专业术语和标准缩写，避免使用口语化或不规范的表达。对于重要数据和信息，应进行核实和确认，确保其准确性。准确性原则

记录应及时进行，不可拖延或遗漏。对于病情变化、护理措施和效果等重要事件，应立即记录并通知医生。交接班时应及时传递记录信息，确保患者护理的连续性。及时性原则

记录内容应完整全面，涵盖患者的病情、护理措施、效果及注意事项等方面。对于患者的特殊情况或需求，应详细记录并采取相应的护理措施。记录应字迹清晰、易于辨认，避免涂改或遗漏重要信息。完整性原则

03急诊护理记录内容要点

03联系方式、家庭住址等患者联系信息01姓名、性别、年龄、职业等基本信息02就诊时间、科别、病历号等诊疗信息患者基本信息记录

患者主诉记录患者自述的主要症状、体征及其持续时间现病史详细询问并记录患者此次发病的诱因、起病急缓、症状特点、伴随症状、诊疗经过及病情变化等主诉与现病史记录

体格检查记录患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜、淋巴结、头颈、胸腹、脊柱四肢、神经系统等检查结果辅助检查记录患者相关的实验室检验、影像学检查、心电图等特殊检查结果体格检查与辅助检查结果记录

诊断与处理措施记录诊断根据患者病情及检查结果，给出初步诊断或疑似诊断处理措施记录针对患者病情所采取的治疗、护理、抢救等措施，包括用药、手术、输血、吸氧、监护等，并注明执行时间及执行者签名

04急诊护理记录书写规范

使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改、剪贴和滥用简化字。记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，使用医学术语，语言通顺、简练，重点突出。按照规定的格式和内容书写，不得漏项、错项，眉栏、页码填写完整。楣栏包括科室、姓名、性别、年龄、床号、住院号等，均使用阿拉伯数字填写。书写格式与要求用全国通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。术语使用与缩写规范使用全国通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用全国通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用全国通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录内容出现错别字或笔误时，应当用双线划在错别字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任，修改时用红色水笔，注明修改日期并签全名。修改内容应保证与原记录内容相符，不可篡改或捏造事实。修改与签名要求

保密与隐私保护措施01急诊护理记录属于患者隐私的一部分，应妥善保管，不得随意泄露或公开。02未经患者或其家属同意，不得将记录内容用于教学、科研等非医疗活动。03护理人员应严格遵守职业道德和保密规定，不得私自查阅、复印或带走急诊护理记录。04对于涉及患者隐私的记录内容，应进行脱敏处理或使用代码代替，以保护患者隐私不被泄露。

05常见问题分析与改进建议

漏记重要体征错记护理措施漏记或错记病人主诉如意识、瞳孔、呼吸、血压等，导致病情评估不准确。如药物名称、剂量、给药途径等，存在潜在的安全隐患。未能及时记录病人的疼痛、不适等主诉，影响病情观察和处理。漏项或错项问题

010203字迹潦草涂改过多未使用医学术语书写不规范问题难以辨认，影响信息准确性和可读性。原始记录被涂改，导致信息失