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小学生心理健康评定量表（MHRSP）

指导语：班级 姓名

指导语：

性别 年龄

填表日期

尊敬的家长，这是一份有关小学生心理健康状况的评定量表。 了解您的孩子的心理健康状况，对于增进他们的心理素质，促进其全面发展是很重要的，因此，希望您能同我们密切合作，如实、认真地填写。请您仔细阅读每一道题目，然后

根据您对孩子的日常观察、了解情况，在答案纸的相应题号里面，按照“经常”、“偶尔”、“没有”三个等级打勾√（），填完请检查有没有漏题，谢谢！

A

经常

偶尔 没有

1.不能正确认识字母或拼读音节

2□

1□ 0□

2.不能正确辨认汉字

2□

1□ 0□

3.不懂得数的大小和序列关系

2□

1□ 0□

4.计算困难

2□

1□ 0□

5.绘画时定位不准，涂色不合规范

2□

1□ 0□

6.图画作品中有前后.左右位置颠倒的现象

2□

1□ 0□

7.一提起学习即心烦意乱

2□

1□ 0□

8.课堂讨论或与家长谈论学习问题时不感兴趣

2□

1 □0□

9.不能按时交作业或作业质量差

2□

1□ 0□

10.考试不及格

2□

1□ 0□

B 经常

偶尔 没有

11.遇到一点小事也担忧 2 □ 1□0□

12.心神不定，坐立不安

2

□

1□0□

13.食欲不振，心慌气促

14.头痛.失眠.汗多.尿频

2

2□

□

1

1□0□

□0 □

15.害怕上学，多方逃避

2

□

1□0□

16.不敢独自出家门

2

□

1□0□

17.一人独处时恐慌害怕

2

□

1

□

0

□

18.无缘无故地闷闷不乐

2

□

1

□

0

□

19.精力下降，活动减少

2

□

1

□

0

□

20.受到重大刺激不激动

.不流泪

2□

1□

0□

C

经常

偶尔

没有

21.心胸狭窄，猜疑

2□

1□

0□

22.依赖他人

2□

1□

0□

23.嫉妒他人

2□

1□

0□

24.胆怯，害羞

2□

1□

0□

25.自卑，自责

2□

1□

0□

26.遇事犹豫不决

2□

1□

0□

27.固执，任性

2□

1□

0□

28.容易发火

2□

1□

0□

29.孤僻，不合群

2□

1□

0□

30.与人对立

2□

1□

0□

D

经常

偶尔

没有

31.交新朋友困难

2

□

1

□

0

□

32.在集体场合适应困难

2

□

1

□

0

□

33.自我中心，不遵守集体规则

2

□

1

□

0

□

34.不能融洽地与同学相处

2

□

1

□

0

□

35.与教师或家长发生冲突

2

□

1

□

0

□

36.被别人误解后耿耿于怀

2

□

1

□

0

□

37.不能和常人一样地与异性交往

2

□

1

□

0

□

38.受到挫折后反应过分强烈或压抑

2

□

1

□

0

□

39.容易闯祸

2

□

1

□

0

□

40.面对新环境（迁居.转学等）适应困难

2

□

1□

0□

E

41.骂人

经常 偶尔 没有

2□ 1□ 0□

42.搞恶作剧

2□

1□

0

□

43.起哄，无理取闹

2□

1□

0

□

44.打架斗殴

2□

1□

0

□

45.故意破坏

2□

1□

0

□

46.考试作弊

2□

1□

0

□

47.说谎

2□

1□

0

□

48.偷盗

2□

1□

0

□

49.逃学

2□

1□

0

□

50.离家出走

2□

1□

0

□

F

经常

偶尔

没有

51.习惯性眨眼

2 □

1□

0□

52.习惯性皱眉或皱额

2 □

1□

0□

53.习惯性努嘴或嗅鼻

2 □

1□

0□

54.习惯性点头或摇头

2 □

1□

0□

55.习惯性吞咽或打呃

2 □

1□

0□

56.习惯性咳嗽

2 □

1□

0□

57.习惯性耸肩

2 □

1□

0□

58.吸吮手指.嘴嚼衣服或其他物品

2□

1□

0□

59.咬指甲

2 □

1□

0□

60.吸烟或饮酒

2 □

1□

0□

G 经常

61.反复数课本或其他图书上人物的数目 2□

62.反复检查作业是否作对了 2□

偶尔 没有

1□0□

1□0□

63.睡