胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识2019.pptxVIP

胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识(2019版)中华医学会外科学分会胆道外科学组中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会中华外科杂志编辑部胆道感染特点胆道感染通常的诱因有胆道先天性疾病、结石、肿瘤、创伤等，导致胆汁排出受阻等。首要治疗原则是解除梗阻病因，通常需要外科手术和(或)内镜治疗，同时必须联合规范的抗菌药物治疗。必须明确的是，抗菌药物治疗不可替代有效的病因治疗及充分的胆道引流。胆道感染细菌流行病学根据中国细菌耐药网2005--2017年监测数据胆道外科近年呈现以下特征：(1)胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，平均占67．5％，前三位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占32．5％，以肠球菌属为主；(2)除铜绿假单胞菌以外，胆道感染中革兰阴性菌仍然对碳青霉烯类敏感率最高，但耐药性近年有上升趋势。肠球菌属也出现了对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺耐药的菌株，给临床抗菌药物的应用带来严峻挑战；(3)胆道感染通常合并厌氧菌感染。一、胆道感染严重程度的分级胆道感染严重程度以是否影响机体重要器官功能、血流动力学是否稳定，同时结合重要实验室检测指标为判断标准。本共识推荐胆道感染严重程度分级参考2018年发布的《急性胆道感染东京指南(2018)》的分级。急性胆囊炎严重程度分级急性胆管炎严重程度分级二、样本采集及细菌学检查的规范除I级急性胆囊炎患者外，应在任何有创性诊疗操作开始时抽取胆汁送细菌培养。尽可能在使用抗菌药物前采集胆汁样本，经外科方式获得的标本应在临近采样时做好标识，选用防漏容器。(1)因不除外厌氧菌感染或混合感染的可能，宜在采样后即刻进行需氧和厌氧培养接种；不可用拭子(包括拭子后浸入液体)的方法送检；(2)可使用血培养瓶接种胆汁，采样后立即接种，需氧瓶和厌氧瓶各接种8～10ml；细菌培养≥1ml、真菌培养或结核培养≥10ml胆汁；厌氧培养以床旁接种最佳，如转运需特殊厌氧转运培养基或使用厌氧血培养瓶，应提前联系微生物实验室，并在注入前排空注射器的气泡；(3)使用血培养瓶作为培养基时，应在接种前消毒培养瓶橡胶帽，使用70％乙醇消毒且待干(约需1min)。送检注意事项：不建议将胆汁注人拭子用的容器；不允许将采样后的注射器直接送检。采样后应尽快送检；推荐15min内室温送检，否则标本应置于室温保存且不宜超过2h，但延迟送检不利于苛养菌及厌氧菌的检出。(推荐强度：强，证据等级：低)三、抗菌药物应用指征和用药方案I级和Ⅱ级急性胆道感染应在诊断明确后6h内使用抗菌药物。III级急性胆道感染，通常合并感染性休克的表现，需在诊断明确1h内使用抗菌药物，便于及时控制局部及全身炎症反应。推荐意见：1．I级和Ⅱ级急性胆道感染可给予第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等，同时联合硝基咪唑类药物，或直接选择头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦。2．Ⅲ级急性胆道感染可给予第三、四代头孢类，如头孢他啶、头孢吡肟等，同时联合硝基咪唑类药物；或直接使用B-内酰胺酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南或替加环素等。3．梗阻性黄疸出现胆道感染症状如腹痛、体温升高、血白细胞计数10．0x109／L时，在胆汁引流通畅的基础上，需应用抗菌药物治疗。经验性用药给予第三代头孢菌素，如头孢曲松、头孢他啶等联合硝基咪唑类；或碳青霉烯类，如亚胺培南、美罗培南等或替加环素。警惕合并有革兰阳性菌感染，可给予万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。尽量取得胆汁进行细菌培养，尽早施行目标性治疗。4．细菌培养结果显示为多重耐药菌(multidrug—resistantorganism，MDRO)时，参考共识第七部分。B-内酰胺类药物过敏或经药物敏感试验结果证实者，可使用喹诺酮类药物。5．依据抗菌药物代谢及效应动力学特点，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物，如头孢哌酮／舒巴坦、替加环素等，保证药物在胆汁中达到足够的浓度。(推荐强度：强，证据等级：低)四、停药指征及抗菌药物疗程当急性胆道感染控制后，患者临床表现可缓解，表现在体温恢复正常，腹痛症状及腹部体征减轻或消失，实验室检查血常规白细胞计数及降钙素原(PCT)在正常值范围内，Ⅲ级急性胆道感染患者的血流动力学指标稳定在正常范围，重要器官功能恢复正常。《急性胆道感染东京指南(2018)》建议在I～Ⅱ级急性胆囊炎时，胆囊切除术后抗菌药物应用不超过24h；Ⅲ级急性胆囊炎或急性胆管炎抗菌药物应用至感染源控制后5～7d。2017版腹腔感染SIS诊治指南建议对于急性或坏疽性胆囊炎但已行胆囊切除的患者，术后应用抗菌药物不超过24h。推荐意见：1．停药指征：(1)体温正常72h以上；(2)腹