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医疗机构住院病历管理规则标准版

1.引言

住院病历是医疗机构对患者进行诊断、治疗和护理过程中形成的原始记录，是医疗机构服务质量和管理水平的重要体现。为了规范住院病历的管理，确保病历的完整性、准确性和安全性，制定本规则。

2.住院病历的建立

2.1住院病历的构成

住院病历应包括以下内容：

（1）住院病案首页：包括患者基本信息、入院诊断、入院时间等。

（2）病历记录：包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等。

（3）病程记录：包括日常病程记录、特殊治疗记录、护理记录等。

（4）医嘱单：包括长期医嘱、临时医嘱、出院医嘱等。

（5）检验检查报告：包括实验室检查、影像学检查、功能检查等。

（6）护理记录单：包括患者生命体征、护理措施、护理评估等。

（7）其他相关资料：如会诊记录、手术记录、麻醉记录等。

2.2住院病历的建立流程

（1）患者入院后，经治医师应根据患者病情，及时建立住院病历。

（2）住院病历的建立应遵循“一人一档”的原则，确保病历的连续性和完整性。

（3）住院病历的建立应在患者入院后24小时内完成。

3.住院病历的管理

3.1住院病历的保管

（1）住院病历应由医疗机构指定专人负责保管，确保病历的安全、整洁、完好。

（2）住院病历应放置在固定的病历柜中，严禁随意携带、摆放或借阅。

（3）住院病历的借阅应严格遵循相关规定，确保病历的保密性和完整性。

3.2住院病历的查阅

（1）住院病历的查阅应限于医疗机构内部，严禁无关人员查阅。

（2）住院病历的查阅应遵循“查阅者负责”的原则，查阅者应确保病历的完好无损。

（3）住院病历的查阅应在工作时间内进行，确需在非工作时间查阅的，应报请相关负责人同意。

3.3住院病历的修改

（1）住院病历的修改应遵循“真实、准确、完整”的原则，严禁擅自修改、删除或伪造病历内容。

（2）确需修改病历的，应由经治医师提出申请，经上级医师审核同意后，方可进行修改。

（3）修改病历应在修改处注明修改时间、修改人签名，并保持原记录清晰可辨。

3.4住院病历的复制

（1）住院病历的复制应遵循“患者自愿、合理使用”的原则，严禁擅自复制、传播病历内容。

（2）患者或其家属确需复制病历的，应向医疗机构提出申请，经相关负责人审批同意后，方可进行复制。

（3）复制的病历应加盖“复印件”字样，并注明复制时间、复制人签名。

4.住院病历的归档

4.1住院病历的归档流程

（1）患者出院后，经治医师应在规定时间内完成病历的整理、归档工作。

（2）住院病历的归档应遵循“分类、编目、归档”的原则，确保病历的有序存放。

（3）住院病历的归档应在患者出院后30个工作日内完成。

4.2住院病历的保存期限

（1）住院病历的保存期限应遵循国家相关规定，不少于30年。

（2）住院病历的保存期限可根据医疗机构实际情况适当延长，但不得少于30年。

5.住院病历的销毁

5.1住院病历的销毁条件

（1）住院病历达到保存期限后，经医疗机构负责人审批同意，方可进行销毁。

（2）住院病历的销毁应在卫生行政部门的监督下进行，确保病历的保密性和安全性。

5.2住院病历的销毁方式

（1）住院病历的销毁应采取安全、环保的方式，如焚烧、粉碎等。

（2）住院病历的销毁应在医疗机构内部进行，严禁将病历交由他人或外部单位销毁。

6.住院病历的保密

6.1住院病历的保密原则

（1）住院病历的保密应遵循“患者隐私、信息安全”的原则，严禁泄露患者隐私信息。

（2）住院病历的保密应贯穿于病历的建立、保管、查阅、修改、复制、归档、销毁等全过程。

6.2住院病历的保密措施

（1）医疗机构应建立健全住院病历保密制度，明确责任人和保密要求。

（2）医疗机构应加强对住院病历的监管，确保病历的保密性和安全性。

（3）医疗机构应定期对住院病历保密工作进行监督检查，发现问题及时整改。

7.住院病历的培训与考核

7.1住院病历的培训

（1）

医疗机构住院病历管理规则标准版

在医疗机构住院病历管理规则中，需要重点关注的细节是住院病历的保密性。病历资料包含了患者的个人信息、健康状况、诊疗经过等敏感信息，因此，确保这些信息的保密性对于维护患者隐私权、避免信息滥用具有重要意义。

1.住院病历保密的重要性

1.1患者隐私权的保护

病历资料中的个人信息和健康状况属于患者隐私，医疗机构有义务保护患者的隐私权。泄露患者隐私不仅侵犯患者权益，还可能导致患者对医疗机构失去信任，影响医患关系。

1.2防止信息滥用的需要

病历资料中的个人信息和健康状况可能被用于保险欺诈、身份盗用等非法活动。确保病历资料的保密性，可以有效防止这些信息的滥用。

1.3医疗机构声誉的维护

医疗机构若不能妥善保管病历资料，导致患者隐私泄露，将严重影响医疗机构的声誉。良好的声誉是医疗机构生存和发展的重