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2024年护理文书质量检查小组

护理文书是医护人员日常工作中必不可少的一部分，它承

载着重要的医疗信息和护理记录，对于患者的诊断、治疗和护

理过程具有重要影响。然而，当前护理文书的质量存在一定问

题，比如不规范、内容不丰富、重复冗余等。因此，我们组建

了2024年护理文书质量检查小组，旨在提高护理文书的质量，

保障医疗质量和患者安全。本文将从文书的书写规范、内容丰

富性和有效性、举例说明等方面进行阐述。

一、文书书写规范

1.书写规范：护理文书应按照规范的格式进行书写，包括

标题、日期、时间等基本信息，字迹工整、清晰易读。同时，

使用正确的专业术语和缩写，避免术语或缩写的混淆造成误解。

举例：护理记录中的日期和时间应明确，例如写明2024

年6月1日09:30am，而非写成6.1或09:30。

2.语法和拼写：正确的语法和拼写是护理文书的基本要求，

对于医疗信息的准确性和可信度至关重要。护士应在书写文书

前进行自查，避免出现错误和歧义。

举例：正确拼写和使用医学术语，例如“Cardiacarrest”

而非“Cardiacarrhythmia”。

3.签名和缺项：护理文书中的每一页都应有完成者的签名

和日期，以确保文书的真实性和责任归属。此外，确保文书中

没有缺失的信息，例如，需要填写的项目都要齐全，不得任意

省略。

举例：医生、护士和其他相关医务人员的签名都应有，缺

项会引起责任模糊和信息缺失的风险。

二、文书内容丰富性和有效性

1.信息准确全面：护理文书应全面记录患者的病情和治疗

过程，包括主诉、病史、体征观察、护理措施和效果等，确保

医务人员之间信息的传递和连续性。

举例：在病史记录中，详细记录患者的既往病史、家族病

史和个人习惯等，用以协助医生进行正确的诊断和治疗。

2.描述准确明了：护理文书应清晰明了地描述患者的症状

和护理过程，避免语义的模糊和歧义。使用具体、客观的描述，

让读者明白患者的实际情况。

举例：在观测记录中，使用具体数值如“患者体温测量值

为37.5℃”而非模糊和不精确的描述如“患者体温稍高”。

3.对特殊情况的特别说明：护理文书还应对特殊情况或重

大事件进行特别说明，阐述护理人员的处理和措施，以便他人

了解。

举例：在护理记录中，对于不良事件或并发症的发生，应

详细记录措施和处理过程，并标明相关医护人员的意见和建议。

三、举例说明

1.病情评估记录：护理人员可以进行系统的病情评估，并

做出详细的记录。例如，记录患者的意识状态、疼痛程度、意

识水平以及器官功能等信息，以便医生进行综合评估。

2.护理措施记录：护理人员应详细记录所执行的护理措施，

包括给药情况、饮食监控、体位护理等，并在记录中注明执行

者和执行时间。这样可以提供给其他医护人员有关于护理过程

的全面了解。

3.护理效果记录：护理人员应通过记录患者的变化和护理

效果来评估护理措施的有效性。例如，记录患者的体温、血压、

心率等变化，以及患者自身感受和改善情况等。

结论：

护理文书质量的提高是医疗安全的重要保证，它能够减少

误诊、误治和患者不满。通过建立2024年护理文书质量检查

小组，可以加强对护理文书的规范性、内容丰富性和有效性的

监督，推动护理文书质量的提升。通过规范的书写、准确的信

息和详细的记录，提高护理人员的工作效率，达到更好的医疗

质量和患者安全。