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项目建设环境影响公众参与调查表（个人）模板范本

项目名称建设单位

建设地点建设时间

工程概况工程地理位置、走向、起讫点、车道数等信息

主要环境影响生态环境、农田、空气、噪声、环境敏感点等环境影响

公众参与调查表

姓名（选填）性别年龄文化程度

家庭住址家庭人口

房屋类型2、3层农村房屋多层（老房屋）新建住宅其它

房屋年龄您与本项目关系属拆迁户距现有路边线米

1、项目建设对您影响最大的是：

拆迁噪声振动汽车尾气交通通行无

2、如您是拆迁住户，您希望：

不能拆迁愿意拆迁，但需按相关规定给予拆迁补偿无所谓

3、您认为现有的环境问题主要是（可多选）：

噪声振动汽车尾气其它基本没有

4、项目施工期间，您觉得下列哪些问题对您的生活有影响（可多选）：

机械噪声施工扬尘施工车辆造成现有道路拥挤

5、对于项目建设带来的噪声影响，您希望采取以下哪种措施予以缓解（可多选）：

房屋安装隔声门窗铺设低噪音路面限速等管理措施合理的位置设置声

屏障其它

6、您对项目建设持何态度：

坚决支持有条件赞成无所谓反对

反对原因：

7、其他建议和要求：

年月日