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药店异地医保开通申请书

申请单位（盖章）：_______________________

单位地址：_______________________

联系电话：_______________________

申请日期：______年____月____日

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尊敬的[医保管理部门名称]：

我司[药店名称]，位于[药店所在详细地址]，统一社会信用代码为[药店统一社会信用代码]，是一家持有合法药品经营许可证及营业执照的正规药店。为了更好地服务广大参保群众，尤其是满足异地就医购药的需求，提升医保服务的便捷性和覆盖面，我司特此申请成为贵局认可的异地医保定点零售药店。

一、药店基本情况

1.成立时间：本药店成立于[成立年月]，至今已稳定运营[运营年数]年。

2.营业面积：药店营业面积为[具体面积]平方米，环境整洁，布局合理，符合药品经营要求。

3.经营范围：主要经营[具体经营范围，如处方药、非处方药、医疗器械、保健品等]，品种齐全，能满足不同患者的用药需求。

4.人员配置：目前店内配有[具体人数]名持证药师，[具体人数]名审方员，确保药品销售的专业性和安全性。

5.信息系统：我店已配备先进的医药销售管理系统，能够实现药品进销存管理，并支持医保结算系统的对接。

二、申请理由

随着人口流动性的增加，越来越多的参保人员在异地生活、工作，对于能够使用医保卡直接购药的需求日益迫切。我店积极响应国家推动医保服务跨区域联通的政策，希望通过开通异地医保服务，为异地参保人员提供便利，减轻其就医购药负担。

三、承诺与保证

1.遵守规定：我司承诺严格遵守国家及地方医保管理的各项规定，包括药品价格透明、服务质量达标等。

2.系统对接：我们将积极配合医保管理部门完成信息系统对接工作，确保异地医保实时结算功能顺畅。

3.专业服务：保证提供专业的药学服务，包括但不限于药品咨询、用药指导等，确保用药安全。

4.持续改进：承诺持续优化服务流程，提升顾客满意度，接受医保管理部门的监督与指导。

四、申请材料

随本申请书附上以下材料（请根据实际情况勾选或补充）：

-[]药店营业执照复印件

-[]药品经营许可证复印件

-[]法定代表人身份证明及授权委托书（如适用）

-[]药师及审方员执业资格证书复印件

-[]药店布局及设施设备照片

-[]信息系统说明及对接方案

综上所述，我司诚恳请求贵局审批我店为异地医保定点药店，让我们有机会为更多参保人员提供优质便捷的医保购药服务。期待贵局的积极回复与指导，感谢您对我们工作的支持与理解！

此致

敬礼！

[药店名称]

法定代表人/负责人（签字）：_______________________

联系电话：_______________________

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请根据实际情况调整上述模板内容，并确保所附文件齐全、信息准确无误。在提交前，建议与当地医保管理部门沟通确认具体要求。