未成年人游戏退费模板 消费情况说明书.docx

消费情况说明书

需要手写或者打印后在空白处填写，拍摄清晰完整的照片，再通过微信小

程序“未成年人家长服务平台下发的“添加资料入口”上传

监护人(姓名)身份证号码

支付人1(姓名)身份证号码

支付人2(姓名)身份证号码

未成年本人(姓名)身份证号码

支付人1与孩子系(例:母亲、姑姑、同学父亲)，支付

人指的是付款账号的实名认证人。

支付人2与孩子系(例:爷爷、叔叔、小卖部老板)，支

付人指的是付款账号的实名认证人。

请补充以下情况:

1、请提供游戏账号实名信息、实名人与孩子的关系、游戏设备型号、

登录游戏的设备是谁的:

2、请提供孩子学校所在地(XX省XX市)、孩子近期的作息时间(包括

上学、放学、休息的时间段)、如何发现消费的:

请补充以下情况(未成年孩子本人填写):

1、回溯消费过程(怎么玩的游戏，使用谁的设备，花了谁的钱，玩了

什么游戏，对消费问题产生后自己的认知，后续怎么避免:

未成年孩子本人签字:

本人(姓名)身为未成年人法定监护人，与孩子系关

系，对该消费情况做出如下承诺:我所反馈的消费系未成年(姓名)

所产生，不存在冒充未成年退费的情况，提交的信息均真实无误，若存在

虚假，腾讯公司有权拒绝我的退费申请，且本人愿意承担为此带来的法律

责任。本人承诺消费情况说明书一经签署立即生效。

时间:

监护人签字:

监护人身份证号:

[注:监护人需在姓名和身份证号处按手印，并在说明书的空白处，放上

申请退款的监护人身份证人像面原件拍照]

身份证正面图像