医疗安全不良事件报告表.docVIP

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医疗安全（不良）事件报告表

报告日期：年月日时分

事件发生日期：年月日时分

A．患者资料

1.姓名

2.性别：?男?女

3.年龄：岁

4.科室：急诊科床号：病案号：

5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室:

B．不良事件情况

7、事件主要表现：

8．事件发生场所：?急诊?门诊?科室?医技部门?行政后勤部门?其它

C．不良事件类别：□一般事件□重大事件

病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。

检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件。

手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。

麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误，麻醉过程中不认真观察病情变化。。

医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。

呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。

烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。

输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血相关不良事件。

跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。

管路事件：管路滑脱、自拔事件。

针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等

药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。

特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品

院内感染事件：院内感染相关事件。

医疗设备事件：设备故障、一次性耗材出现问题或者设备使用不当导致的不良事件。

公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。

治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。

伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤等事件。

患者不满：病人或家属对工作人员不满。

非预期事件：非预期重返或延长住院时间。

患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。

医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

不作为事件：医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

其它事件：非上列之异常事件。

D、事件发生对病人或家属的影响

?潜在不良事件?无伤害?轻度伤害?中度伤害?重度伤害?极重度伤害

E、事件发生后及时处理与分析

立即通知的人员

医

护

技

行政后勤

家属或其他

可能相关因素

个人疏忽

设备设施不良

耗材药品不良

作业流程不良

工作环境不良

立即采取的措施：

事件处理情况：

F.不良事件评价

主管部门意见陈述：

G、持续改进措施

报告人:?医师?技师?护士?其他

报告人签名：联系地址：联系电话：