急性心力衰竭的诊断和治疗.pptxVIP

2012-欧洲心脏学会指南急性心力衰竭的诊断和治疗指南解读山东省千佛山医院急救中心蔡卫东EurHeartJ2012;33:1787-1847指南推荐强度的分类等级分类定义建议所用的措词I类特定治疗或操作的证据和/或一般意见是有益、有用的、有效的给予推荐/是适应症II类对关于特定的治疗和操作的有用/有效，其证据有矛盾和/或意见不一致?IIa类证据/意见的权衡支持有用/有效应当考虑IIb类有用/有效未经证据/意见充分明确可以考虑III类特定治疗或操作的证据或一般意见是无用/无效的，而在某些情况可能是有害的不推荐循证医学证据水平的分级A级证据数据来源于多个随机临床试验或汇总分析B级证据数据来源于单个随机临床试验或大型非随机研究C级证据专家意见共识和/或小型研究，回顾性和注册研究心衰的定义新指南仍采用原来的表述，即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的具有心衰典型症状（如气促、踝部水肿疲乏）和体征（如颈静脉压增高、肺部细湿罗音、心尖搏动移位）的临床综合征急性心力衰竭的定义急性心力衰竭（AHF）是指心力衰竭的症状和体征突然发作或迅速恶化，需要紧急救治的临床状态。可以是首次急性发作，也可以是慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿。可以是收缩功能不全和舒张功能不全（HF-REF或HF-PEF）。多数患者有肺循环淤血、水肿和/或体循环淤血的表现，然而由于病因的复杂性，患者的临床表现有所差异。急性心力衰竭的诱因和原因通常导致迅速恶化的事件?快速性心律失常和重度心动过缓/传导阻滞?急性冠脉综合征（ACS）?ACS的机械并发症（如室间隔破裂、二尖瓣腱索断裂、右室心梗）?急性肺栓塞?高血压危象?心包填塞?主动脉夹层?手术和围术期问题?围产期心肌病急性心力衰竭的诱因和原因通常导致不太迅速恶化的事件?感染（包括感染性心内膜炎）?慢性阻塞性肺疾病加重/支气管哮喘?贫血?肾功能不全?不依从饮食/药物治疗?医原性：如用了非甾体类消炎药或皮质激素、药物相互反应?不致突然、显著心率变化的心律失常、心动过缓和传导阻滞?未控制的高血压?甲状腺功能减退或亢进?酒精和药物滥用急性心衰的症状和体征症状体征典型较特异气促颈静脉压升高端坐呼吸肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难第3心音（奔马律）运动耐力降低心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延长心脏杂音踝部水肿不太典型不太特异夜间咳嗽外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息肺部水泡音体重增加（≥/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）体重减轻（晚期心衰）心动过速肿胀感脉搏不规则食欲丧失呼吸加快（≥16次/分）意识模糊（尤其是老年人）肝大抑郁腹水心悸组织消耗（恶病质）昏厥心衰诊断标准射血分数降低的心衰(HF-REF)收缩性心衰典型心衰症状典型心衰体征LVEF40%射血分数保存的心衰(HF-PEF)舒张性心衰典型心衰症状典型心衰体征LVEF正常或轻度降低左心室未扩大有相关结构性心脏病如果患者急性起病或迅速加重，病情符合以上心力衰竭的诊断条件，即可诊断AHF急性左心衰竭的实验室和辅助检查所有急性心衰都应做的特殊检查（I，C）1、超声心动图（1）评估心脏的结构（2）测定LVEF做出心衰的诊断，（3）协助订治疗计划（4）获得预后信息2、12导联ECG（1）确定心律、心率、QRS波形态及其间期（2）检出其它相关的异常急性左心衰竭的实验室和辅助检查3、血液生化检测(1)评估患者是否适合用利尿剂、RAS拮抗剂和抗凝治疗(2)检出可逆/可治疗的心衰原因（即低钙血症、甲状腺功能不全）和合并症（如铁缺乏）；(3)获得预后信息4、全血细胞计数(1)检出贫血，可能是患者症状和体征的另一个原因，并可能引起心衰的恶化；(2)获得预后信息。急性左心衰竭的实验室和辅助检查应当考虑做的检查（Ⅱa，C）1、测定利钠肽（BNP,NT-proBNP）：(1)排除呼吸困难的其它原因（如果其水平低于排除切点—心衰是极不可能的）；(2)获得预后信息。2、胸部X线检查（1）检出或排除肺部基础疾病；（2）检出肺充血/水肿；（3）观察心胸比例急性左心衰竭的实验室和辅助检查对选择的患者考虑做的检查1、CMR成像（I，C）评估心脏结构和功能，测定LVEF，并描述心脏组织的特征，尤其是对超声心动图影像不清或超声心动图所见难以下结论或不完全2、冠脉动造影（I，C）3、心肌灌注/缺血成像（Ⅱa，C）4、左右心导管检查（I，C）心脏移植或机械循环支持的患者，以评估左心和右心功能及肺动脉阻力。5、运动试验：（Ⅱa，C）心衰诊断流程图疑似心衰急性起病非急性起病ECG胸片ECG胸片超声心动图BNP/NT-proBNP超声心动图BNP/NT-proBNPECG异常或NT-proBNP≥