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安宁疗护舒适护理记录单

姓名：性别：年龄：床号：住院号：

服务项目及内容

已执行日期/时间及说明

未执行理由

签名

一、基本身体照顾：（请用红笔圈选适用病人的措施）

每日需开展的常规项目如下：

1.身体清洁：洗头、洗澡、会阴冲洗、导尿管护理、口腔护理

2.舒适护理：翻身、摆位、移位、抱病人上下床及轮椅，按摩、皮肤护理、被动运动、穿脱衣服、冷热敷

3.身体治疗：注食、吸痰、0.45%盐水超声雾化吸入、换尿布、排痰

4.恶性肿瘤溃疡/压疮等伤口处理：

5.其他：

二、身体检查及评估：（请简要记录异常发现）

1.头、颈部检查及评估，发现：

2.胸腔、肺检查及评估，发现：

3.腹部检查及评估，发现：

4.背部检查及评估，发现：

5.四肢检查及评估，发现：

6.会阴部检查及评估，发现：

7.意识状态评估，发现：

8.其他：

三、症状评估及一般治疗护理、药物指导：（请简要记录评估、指导与疗护内容，依需求进一步使用相关表单）

1.疼痛：□初步与□持续疼痛评估表

2.吞咽困难：

3.食欲障碍：

4.口臭/口干/口腔溃疡：

5.头晕：

6.上腔静脏压迫症候群：

7.体温障碍/发烧：

8.打嗝：

9.恶心/呕吐：

10.呼吸困难：

11.咳嗽：

12.便秘/腹泻：

13.腹胀/腹水/肠梗阻：

14.里急后重：

15.大小便失禁：

16.尿潴留：

17.水肿/脱水：

18.淋巴水肿：

19.皮肤痒：

20.失眠/睡眠障碍：

21.意识混乱/谵妄：