神经阻滞知情同意书.docVIP

神经阻滞治疗知情同意书

姓名：性别：年龄：科室：病案号：

身份证号：

诊断、替代方案和治疗建议：

医师告知我目前患有，医师还告知我除了神经阻滞治疗，我还可以选择□物理治疗□中医中药治疗□其他保守治疗□手术治疗等多种治疗方案，根据我的病情和术前检查的情况，医师建议我于年月日进行

医师告诉我本次神经阻滞潜在风险有：

医师告知我如下神经阻滞可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医师告诉我可与我的医师讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨论。

1．我理解任何操作、麻醉都存在风险。

2．我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3．我理解此治疗可能发生的风险、并发症和医师的对策：

1）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重时可压迫脊髓及周围神经引起肢体感觉或运动障碍；极个别情况下如果损伤大血管可能出现血压下降，甚至休克、危及生命等；

2）感染：由于患者免疫力低下有可能出现穿刺部位皮肤或软组织感染，严重时可出现深部组织感染，例如椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；

3）神经阻滞后可能出现短暂的头晕、肢体乏力、血压下降；

4）穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根、脊髓以及内脏的可能，造成肢体感觉、运动障碍、内脏损伤，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；

5）星状神经节阻滞后还可能出现Horner综合征、全脊麻、气管损伤、食管损伤、喉返神经麻痹或损伤、膈神经阻滞、臂丛阻滞、气胸、乳糜胸、呼吸循环抑制、头痛、晕厥、甚至危及生命等；

6）胸椎旁神经阻滞还可能出现气胸、血气胸、呼吸抑制、血压下降，甚至休克、危及生命等；

7）椎管内神经阻滞还可能出现腰背痛、尿失禁或尿潴留、腰麻后头痛、颅神经麻痹、肌力下降、呼吸和循环抑制、全脊麻甚至呼吸循环骤停、硬膜外导管断裂，甚至休克、危及生命等；

8）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；

9）神经阻滞后可能有穿刺部位疼痛、感染，甚至败血症；使用激素后局部皮肤可能有色素沉着；

10）治疗后疼痛有可能不会完全缓解。

4．我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在治疗中或治疗后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5．我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

医师告诉我除了上述风险外，根据我个人的情况，可能出现的特殊风险或主要高危因素有：

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：

1.我已如实向医师告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。

2.我知道神经阻滞是创伤性治疗手段，我可以放弃神经阻滞或选择其他治疗手段，也知道由此可能带来的不良后果及风险。

3.我的医师已经告知我将要进行的神经阻滞方式、此次神经阻滞及神经阻滞后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他替代医疗方案及优缺点并且解答了我关于此次神经阻滞的相关问题。经过慎重考虑，我明确表示同意进行本次神经阻滞治疗。

4.我理解我的神经阻滞需要多位医务人员共同进行，神经阻滞前我并未得到神经阻滞百分之百成功的许诺，如有意外，我授权医师在神经阻滞中可以根据我的病情对预定的神经阻滞方式做出调整。

5.如果出现神经阻滞并发症，我理解这可能是医学技术的局限性或个体病情差异所致，我授权医师及时处置并承诺承担所有治疗费用，如有争议，我知道应通过协商、行政调解、第三方调解、鉴定或诉讼等方式依法解决。

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