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His系统门诊电子病历

根据《电子病历基本架构与数据标准》(试行)的相关要求，电子病历的基本内容由：

病历概要、门(急)诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊(院)记录、法定医学证

明及报告、医疗机构息等七个业务域的临床息记录构成。基本功能：

1、门(急)诊诊疗记录

1)门(急)诊病历：分为门(急)诊病历、急诊留观病历。

2)门(急)诊处方：分为西医处方和中医处方。

3)门(急)诊治疗处置记录：指一般治疗处置记录，包括治疗记录、手术记录、麻醉记录、

输血记录等。

4)门(急)诊护理记录：指护理操作记录，包括一般护理记录、特殊护理记录、手术护理

记录、生命体征测量记录、注射输液巡视记录等。

5)检查检验记录：检查记录包括超声、放射、核医学、内窥镜、病理、心电图、脑电

图、肌电图、胃肠动力、肺功能、睡眠呼吸监测等各类医学检查记录;检验记录包括临

床血液、体液、生化、免疫、微生物、分子生物学等各类医学检验记录。

6)知情告知息：告知患者和/或其亲属，需要患者(或患者亲属)签署的各种知情同

意书，包括手术同意书、特殊检查及治疗同意书、特殊药品及材料使用同意书、输血同

意书、病重(危