内痔内镜治疗知识汇总梳理.pdfVIP

内痔内镜治疗知识汇总梳理

引言

痔疮主要症状为便血、肛门疼痛、下坠及瘙痒等，显著影响生活

质量，严重者可以造成痔疮嵌顿以及便血所致的慢性贫血。目前基本

上是以药物保守治疗为主，严重者需要外科手术治疗。

内镜治疗为近年新发展的治疗方式，比较适合基层医院开展，今

天进行汇总和梳理。

正文

1.痔疮的临床诊断、解剖和既往治疗

痔疮的诊断

痔疮诊断主要依据病史、视诊、肛门指诊和结肠镜检查。病史方

面需要了解肛门疼痛、便血、痔核排出与还纳等情况，视诊主要了解

痔疮外观分类、肛周有无炎症肛瘘等，直肠指诊需要了解肛门松紧度、

有无硬结等。结肠镜需要了解有无引起出血的其他疾病如肿瘤、溃疡

性结肠炎等。

痔疮的分类与分度

分为内痔、外痔、混合痔三类。

痔疮可分为I、II、III、IV度。依据充血、痔核排出与回纳等进行

分度。

内镜治疗的适应症为I、II、III度内痔，而IV度内痔、外痔及混合

痔成为内镜治疗的禁忌症。内镜能否治疗的分界线就是齿状线。

痔疮的解剖

肛直线、齿状线、肛垫、痔核是内镜医生需要熟悉的概念。内镜

下识别需要一定经验。

齿状线是肛门鳞状上皮与柱状上皮的交界，肛直线与齿状线中过

渡区是有柱状上皮覆盖但没有躯体神经支配。所以内镜下治疗以齿状

线为分界，齿状线以内可以内镜治疗，齿状线以外不可以内镜治疗。

图1内镜下齿状线正面观，黄箭头所指为锯齿状环形的齿状线，

白箭头所指为肛柱及其纵行血管网，红箭头所指为肛瓣

1A：白光图像；1B：窄带光成像

图2顺镜观察肛瓣（红箭头）和肛柱下端（白箭头）

图3顺镜观察肛乳头（黄箭头）

图4反转内镜观察肛直线和齿状线，黄箭头所指为齿状线，黑箭

头所指为肛直线

（上图片来源于中华消化内镜杂志）

肛乳头、肛柱的概念肛肠外科应用较多，不再赘述。

痔疮的经典治疗：主要有保守治疗和手术治疗。保守治疗包括药

物肛周外敷与坐浴，外科手术主要包括痔切除术吻合器切除(PPH)。

因为外科治疗比较经典，效果比较稳定，风险小，患者需要住院3-5

天。

2.内痔的内镜治疗

内痔与EGV治疗的区别：

内镜治疗食管胃静脉曲张的目标是曲张血管，内痔治疗目标不是

单纯血管，而是血管与结缔组织构成的痔核，可以血管内治疗也可粘

膜治疗（套扎或硬化剂）。痔疮的治疗是减轻症状、提拉下移的肛垫，

避免追求痔核的消失造成肛门狭窄等并发症（“赶尽杀绝”的原则就

容易出现肛门狭窄）。

内镜治疗目标：减轻或消除症状，不是消除痔疮。

内镜治疗包括硬化剂治疗和套扎治疗2种方法。

对于内痔的诊治来说，检查选用结肠镜，治疗推荐使用胃镜。另

外，根据各个医院的实际情况，可以选择门诊或住院治疗。

①硬化剂治疗(透明帽辅助)

硬化剂为聚桂醇注射液，也可以使用泡沫状聚桂醇注射液，还需

要使用美兰作为失踪剂粘膜下注射了解硬化剂流向与覆盖情况。

透明帽的目的是扩大视野，注射针选用普通粘膜注射针即可，一

般针长是6mm,经验不太丰富的医生应该尽量避免使用长针注射，因

为长针注射容易出现异位注射、注射过深等风险，并导致肛周的脓肿

和炎症。

注射点的选择在齿状线口侧以上，注射进针位置位于目标痔核的

基底部，内镜直视（正镜或倒镜）下30°~40°进针，深扎入痔核基底

部，在痔核基底部形成硬化桩，边注射边退针，约0.5~2mL，直到痔

疮变大和发白停止注射。注射结束，观察注射点有无出血，若有出血

则用透明帽进行短暂压迫，大约10s~20s。

内镜硬化剂治疗包括正镜注射、倒镜注射，一般以倒镜注射为主。

硬化剂治疗视频

②套扎治疗

一般应用多环套扎器,最多不超过七环，在齿状线以上1到3厘米

进行套扎，多在肛直线附近开始套扎，可以血管套扎也可以粘膜套扎

或者联合套扎，以倒镜套扎为主，一般套扎1-2次即可，间隔1月左

右。

套扎器视频

围手术期处理：术后不需禁食，保持大便通畅，避免久坐久立及

重体力劳动。不需要常规应用抗生素。