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医保服务责任承诺函

合同编号：__________

甲方：__________

乙方：__________

一、委托事项

1.1甲方委托乙方为其提供医保服务，包括医保政策的宣传、解释、咨询、申报、结算等工作。

1.2乙方应按照甲方提供的患者信息和相关资料，及时、准确、完整地为患者办理医保事宜。

1.3乙方应确保医保服务的合法性、合规性，维护甲方的合法权益。

二、双方权利与义务

2.1甲方权利与义务

2.1.1甲方应向乙方提供真实、准确、完整的患者信息和相关资料。

2.1.2甲方应对乙方提供的医保服务进行监督和评价，并提出改进意见。

2.1.3甲方应按照约定时间支付乙方服务费用。

2.2乙方权利与义务

2.2.1乙方应按照甲方的要求，为患者提供医保服务。

2.2.2乙方应确保医保服务的质量和效率，遵守医保政策法规。

2.2.3乙方应对患者的个人信息保密，不得泄露。

三、服务费用及支付方式

3.1双方确认，乙方提供的医保服务费用为人民币（大写）：__________元整（小写）：__________元。

3.2甲方应按照本协议约定的时间向乙方支付服务费用。

3.3支付方式为：（银行转账/现金支付/其他支付方式）

四、合同的履行、变更和解除

4.1双方应按照本协议约定的条款履行合同义务。

4.2合同的变更和解除应经双方协商一致，并书面确认。

五、违约责任

5.1双方违反本协议的约定，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。

六、争议解决

6.1双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院起诉。

七、其他约定

7.1本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为__________年。

7.2本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方（盖章）：__________乙方（盖章）：__________

代表（签名）：__________代表（签名）：__________

签订日期：__________签订日期：__________

一、附件列表：

1.甲方营业执照复印件

2.乙方营业执照复印件

3.双方签署的授权书

4.医保政策法规相关文件

5.患者信息和相关资料

6.服务费用支付凭证

7.合同履行过程中的沟通记录

二、违约行为及认定：

1.甲方未按时支付服务费用，属于违约行为。

2.乙方未按照约定提供医保服务，或服务质量和效率不符合要求，属于违约行为。

3.双方未按照约定履行合同义务，导致合同目的不能实现，属于违约行为。

三、法律名词及解释：

1.医保服务：指乙方为甲方提供的医保政策的宣传、解释、咨询、申报、结算等工作。

2.服务费用：指乙方提供医保服务的报酬。

4.合法权益：指合同双方依法享有的权益。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：甲方提供的患者信息不真实、不准确或不完整。

解决办法：甲方应确保提供真实、准确、完整的患者信息，必要时进行核实。

2.问题：乙方提供的医保服务不符合约定。

解决办法：甲方有权要求乙方改进服务，严重不符的可解除合同。

3.问题：甲方未按时支付服务费用。

解决办法：乙方有权催告甲方支付，逾期未支付的可解除合同。

4.问题：合同履行过程中发生争议。

解决办法：双方应协商解决，协商不成的可向法院起诉。

五、所有应用场景：

1.医疗机构委托医保服务公司为其提供医保服务。

2.医保服务公司为医疗机构提供医保政策的宣传、解释、咨询等服务。

3.医疗机构与医保服务公司签订长期医保服务合同。

4.医疗机构在节假日或特殊情况下需要临时增加医保服务。

5.医疗机构与医保服务公司就服务内容、费用等进行协商调整。