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医院感染管理工作
医院感染管理
工作督查情况总结反馈
第二季度
PLACEHOLDER[InsertDate][医院感染管理办公室]
目录
一、督导日期
二、督导内容
三、督导检查结果
（一）消毒隔离
（二）无菌技术
（三）医疗废物管理
（四）手卫生
（五）防护用品管理
（六）多重耐药菌防控管理
（七）感染高风险风险评估管理
（八）院内散发病例管理
（九）院感手册记录情况
四、原因分析
五、整改措施
六、第二季度医院感染病例监测分析报告
七、第二季度手术切口感染监测报告
八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果分析报告
九、一次性医疗用品、消毒产品抽检情况汇总报告
十、上半年职业暴露汇总分析报告
十一、2023年第二季度手卫生督导检查总结报告
第二季度医院感染管理督查情况总结及反馈
一、督导日期：2023年4月1日-2023年6月30日
二、督导内容：手卫生、医疗废物、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌的管理、一次性无菌物品及消毒产品全程管理、防护用品管理、院感散发病例管理、感染高风险风险评估管理、院感手册记录情况
三、督导检查结果：
（一）消毒隔离：
亮点：科室能够严格按要求进行治疗室的空气及物体表面清洁消毒。
存在问题：
1.个别科室存在使用中消毒液如酒精、爱尔碘未注明开启时间，未及时加盖或开启时间过期（儿科、急诊科）；
2.高压锅消毒记录存在漏登记现象；
3.抽查清洗后器械干缸不清洁，存在锈迹（门诊外科处置室、供应室）；
4.重复使用的医疗器械消毒不规范，使用戊二醛浸泡消毒（口科门诊、门诊处置室）；
5.含氯消毒液浓度不达标、每日更换记录存在漏登记现象（门诊处置室、儿科、妇科、产房）。
6、部分科室未定时使用紫外线灯消毒，紫外线灯消毒登记本不及时。
（二）无菌技术
亮点：大部分科室无菌物品与清洁物品放置规范,无过期使用一次性医疗器械，医护人员能够严格执行无菌操作规范。
存在问题：
1.无菌操作不规范，无菌物品开启时间过期，进行静脉注射操作时未使用无菌治疗盘及治疗巾；
2.无菌物品放置不规范（产房、妇科人流室）；
3、
（三）医疗废物管理：
亮点：大部分科室医疗废物分类清晰、处置及交接规范、能够及时完成交接记录。
存在问题：
医疗废物交接处置时封口不严密（门诊治疗科、免疫规划室）；登记本上登记不规范，存在漏登记现象
2.针对多重耐药菌患者产生的垃圾未按使用双层医疗废物专用袋；
3.医疗废物混放、超3/4满（门诊输液室、产房、检验科）；
4.个别科室出现处置不及时，记录出现漏登记交接时间及漏签名情况（妇科）
5、部分科室存在使用利器未做销毁（针灸科）
（四）手卫生：
亮点：院感重点科室手卫生执行情况较前提高，查看院感管理手册，院感监控人员能够及时进行科室内手卫生自查。
存在问题：
1.普通科室医务人员手卫生依从率偏低，在有洗手指征时未及时正确执行手卫生（放射科、外科）；
2.手消毒剂未注明开启时间或开启时间过期(妇科、中医科)。
3.部分护理人员对“七步洗手法”掌握不熟练，不能按照具体步骤和时间要求进行操作。
4.部分科室人员对手卫生知识掌握不全面，对于培训内容中应当知晓的知识掌握不熟练。
（五）防护用品管理：
科室配置合格防护用品也能够正确佩戴防护用品；
（六）多重耐药菌防控管理:
针对耐药菌患者科室做到加强管理，通过现场查看及提问发现大部分科室能够熟练掌握多重耐药菌患者隔离防控措施，并能通过院感系统网络上报，仅存在儿科东四、呼吸内科一区、普外科一区未落实部分防控措施。
（七）感染高风险风险评估管理：
通过现场提问，科室人员能够及时填写、及时评估，通过提问大部分人员能够掌握科室高风险项目，并能够落实各项措施。
（八）院内散发病例管理：
院内散发病例较前填写完整，大部分网络上报及时，抽查医生网络上报演示正确，科室能够及时登记、汇总、分析。
（九）院感手册记录情况
科室院感手册填写欠规范，完整，部分科室未做到自查培训，对存在的问题有分析、改进及追踪评价等；
四、原因分析：
医疗废物
医疗废物
各项记录手卫生
各项记录
手卫生
消毒隔离
交接时封口不严密
医疗废物与生活垃圾混放
消毒液开启时间过期
手卫生依从率低
重复使用的器械消毒不规范
漏登记现象
医疗废物交接人漏签名
手消毒剂开启时间过期
1.院感办已给于现场反馈督导内容，限期整改，对未在限期内整改的问题，交于质控办，联合质控办给予再次督导，发现问题按照医院千分制考核标准与绩效挂钩；
2.拟定于7月初召开医院感染管理委员会及第二季度监控医生、护士会议将以上问题给予反馈、分析、提出整改措施；
3.加强医疗废物管理，严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》，严密封装，严格交接，做好登记管理工作；
4.要求科室院感监控小组针对手卫生依从性加
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